{"id":4577,"date":"2023-04-06T14:23:18","date_gmt":"2023-04-06T12:23:18","guid":{"rendered":"http:\/\/berlin-boehm.de\/Kanty\/?p=4577"},"modified":"2023-04-06T14:23:20","modified_gmt":"2023-04-06T12:23:20","slug":"screening","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/berlin-boehm.de\/Kanty\/archive\/4577","title":{"rendered":"Screening"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-7acc1372e522d1472d3487e02738ae1c\">\n.flex_column.av-av_one_full-7acc1372e522d1472d3487e02738ae1c{\nbackground-color:#22689e;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-7acc1372e522d1472d3487e02738ae1c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_hr  avia-builder-el-first  first flex_column_div  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-lg536jrc-069e3d83c34cdb4ac379c6dd31cfc8a0\">\n#top .av-special-heading.av-lg536jrc-069e3d83c34cdb4ac379c6dd31cfc8a0{\nmargin:20px 20px 20px 20px;\npadding-bottom:0;\ncolor:#ffffff;\n}\nbody .av-special-heading.av-lg536jrc-069e3d83c34cdb4ac379c6dd31cfc8a0 .av-special-heading-tag .heading-char{\nfont-size:25px;\n}\n#top #wrap_all .av-special-heading.av-lg536jrc-069e3d83c34cdb4ac379c6dd31cfc8a0 .av-special-heading-tag{\npadding:5px 5px 5px 5px;\n}\n.av-special-heading.av-lg536jrc-069e3d83c34cdb4ac379c6dd31cfc8a0 .special-heading-inner-border{\nborder-color:#ffffff;\n}\n.av-special-heading.av-lg536jrc-069e3d83c34cdb4ac379c6dd31cfc8a0 .av-subheading{\nfont-size:15px;\n}\n<\/style>\n<div  class='av-special-heading av-lg536jrc-069e3d83c34cdb4ac379c6dd31cfc8a0 av-special-heading-h3 custom-color-heading blockquote classic-quote  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><h3 class='av-special-heading-tag '  itemprop=\"headline\"  >Screening<\/h3><div class=\"special-heading-border\"><div class=\"special-heading-inner-border\"><\/div><\/div><\/div><\/div><div  class='hr av-av_hr-91d7ccd583a503147498e120fee2ff9b hr-default  avia-builder-el-2  el_after_av_one_full  el_before_av_textblock '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/p>\n<section  class='av_textblock_section av-lg539wkg-7c0aeddccaf8668cc1a922fc1ea557d5 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p>Beim Schlendern auf dem Korridor sto\u00dfen wir am Ende auf eine T\u00fcr mit der Aufschrift \u201e<i>Screenings\/Vorsorgeuntersuchungen<\/i>\u201c, durch die wir neugierig treten. Hier finden wir einen Raum, dessen W\u00e4nde mit Postern ausgekleidet sind, die f\u00fcr Screenings unterschiedlicher Erkrankungen werben. Auf der linken Seit steht an der Wand ein gro\u00dfes Ger\u00e4t mit mehreren Kn\u00f6pfen, Tastatur und Monitor, das sehr fremdartig und wie ein Labyrinth wirkt.<\/p>\n<p>Vorsorgeuntersuchungen bzw. Screenings sind seit vielen Jahren in aller Munde, weil sie angeblich das \u00dcberleben und die Lebensqualit\u00e4t verbessern. Ob diese Hoffnungen aber tats\u00e4chlich erf\u00fcllt werden oder \u00fcberhaupt erf\u00fcllbar sind, wird zum Teil sehr kontrovers diskutiert, so dass dieser Raum f\u00fcr uns sehr interessant werden k\u00f6nnte. Wir machen uns hier mit den Grundlagen von Screenings vertraut, um die grunds\u00e4tzlichen Vor- und Nachteile in vollem Umfang zu begreifen. Diese Kenntnisse werden uns vor zu optimistischen Erwartungen sch\u00fctzen und uns zugleich vor gro\u00dfen Entt\u00e4uschungen bewahren.<\/p>\n<p>Was sind Screenings? Es handelt sich um bev\u00f6lkerungsweite Untersuchungen subjektiv gesunder Menschen, um Vor- oder Fr\u00fchformen einer Erkrankung zu erkennen. Screenings scheinen durch ihre anziehende Logik direkt zu \u00fcberzeugen: wenn man eine Krankheit entdecken w\u00fcrde, die man heilen kann k\u00f6nnte, bevor sie eigentlich so richtig ausbricht, dann kann das nur vorteilhaft sein. Diese attraktive Logik klingt zwar bestechend, doch ist es leider nicht ganz so einfach, wie allseits bei den Bef\u00fcrwortern von Screenings zu h\u00f6ren ist. Das F\u00fcr und Wider der unterschiedlichen Vorsorgeprogramme abzuw\u00e4gen, ist selbst f\u00fcr Experten schwierig, und sie kommen nicht selten zu kontr\u00e4ren, h\u00e4ufig sehr emotional vorgetragenen (Vor)Urteilen. Wir werden uns hier zwar ausschlie\u00dflich mit Screenings von b\u00f6sartigen Tumoren auseinandersetzen &#8211; dieselben Prinzipien gelten nat\u00fcrlich auch f\u00fcr andere Screenings.<\/p>\n<p>Nachdem wir die kurzen Beschreibungen von vielen bekannten Screenings an den W\u00e4nden gelesen haben, wenden wir uns der gro\u00dfen Maschine zu. \u00dcber der Maschine steht geschrieben: \u201e<i>Simulieren sie das Screening von Dickdarmkrebs (roter Knopf) oder Brustkrebs (blauer Knopf).<\/i>\u201c Wir dr\u00fccken auf den blauen Knopf. Danach leuchtet der Monitor auf, der einige Risikofaktoren, die Familiengeschichte und unser Alter abfragt. Nachdem wir alles eingegeben und &lt;Enter&gt; gedr\u00fcckt haben, rollt pl\u00f6tzlich eine blaue Murmel vom rechten unteren Rand der Maschine zu einem kleinen Loch und daraufhin erscheint auf dem Monitor: \u201e<i>Bei der Mammographie wurde ein verd\u00e4chtiger Befund erhoben, der in einem Jahr kontrolliert werden sollte<\/i>.\u201c Wir dr\u00fccken wieder auf &lt;Enter&gt; und die Murmel l\u00e4uft auf ein weiteres Loch zu. Diesmal erscheint: \u201e<i>Bei der erneuten Mammographie wurde der verd\u00e4chtige Befund best\u00e4tigt. Bitte lassen Sie eine Gewebeprobe machen<\/i>.\u201c Danach rollt die Kugel zu einem Gitter mit der Aufschrift \u201e<i>Gewebeprobe<\/i>\u201c verweilt dort eine gewisse Zeit und bewegt sich dann zum n\u00e4chsten Loch mit der Aufschrift \u201e<i>Operative Entfernung<\/i>\u201c. Von hier rollt die Kugel in einer langgezogenen Rechtskurve langsam wieder zum Ausgangspunkt und auf dem Monitor erscheint: \u201e<i>Es tut uns leid. Wir haben bei der Gewebeprobe den Verdacht auf einen fr\u00fchen Krebs gehabt und deshalb einen Teil der Brustdr\u00fcse entfernt. In der endg\u00fcltigen Histologie erwies sich der Befund als gutartig, so dass sie mit dem Screening wieder von vorn beginnen k\u00f6nnen. Vielen Dank, dass Sie an diesem Spiel teilgenommen haben<\/i>.\u201c<\/p>\n<p>Upps, denken wir und spielen noch einmal von vorn. Jedes Mal geben wir andere Risikofaktoren und ein unterschiedliches Alter an. Diesmal rollt eine Kugel wieder zum ersten Loch, stoppt kurz und rollt dann wieder zum Ausgangspunkt zur\u00fcck. Auf dem Monitor erscheint: \u201e<i>Ihre Mammographie ist unauff\u00e4llig. Bitte wiederholen Sie die Untersuchung in den erforderlichen Intervallen. Vielen Dank, dass Sie an diesem Spiel teilgenommen haben<\/i>.\u201c Neugierig wiederholen wir das Spiel zwanzig Mal und werden schon richtig m\u00fcde, als sich das Szenario beim 21. Mal \u00e4ndert. Dieses Mal wird nach einer sehr verd\u00e4chtigen Mammographie ein Tumor entfernt und ein fortgeschrittener Brustkrebs gefunden. Nach f\u00fcnfzehn weiteren unauff\u00e4lligen Spielrunden findet sich dann sogar ein kleiner fr\u00fcher Brustkrebs bei einer 75j\u00e4hrigen Patientin mit schwerem Herzleiden.<\/p>\n<p>Die wenigen beschriebenen Beispiele wurden bewusst provokativ gew\u00e4hlt. Die Spielerin profitierte n\u00e4mlich in keiner Runde vom Spiel. Im ersten Spiel wurde sie sogar gesch\u00e4digt. Auch das letzte Beispiel ist kein wirklicher Erfolg des Screenings, weil der kleine Brustkrebs \u00fcberhaupt keinen Einfluss auf die Prognose dieser Patientin haben wird, denn sie wird bald an ihrem Herzleiden sterben. Selbst im vorletzten Beispiel beim Nachweis eines bereits sehr fortgeschrittenen Tumors ist der Einfluss auf die Prognose fraglich, weil sie m\u00f6glicherweise innerhalb weniger Monate auch so aufgefallen worden w\u00e4re. Was hier demonstriert werden soll, ist die Komplexit\u00e4t, wenn wir den Nutzen des Screenings absch\u00e4tzen. Um den Erfolg fair zu beurteilen, reicht es nicht aus, nur die Anzahl der neu erkannten Krebsleiden aufzuz\u00e4hlen, sondern es muss eine tats\u00e4chliche Verbesserung des \u00dcberlebens nachgewiesen werden. Au\u00dferdem m\u00fcssen die zum Teil sehr schwerwiegenden Nachteile beachtet werden.<\/p>\n<div class=\"ir\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-4419 alignright\" src=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Folie38-300x110.png\" alt=\"\" width=\"363\" height=\"133\" srcset=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Folie38-300x110.png 300w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Folie38-768x282.png 768w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Folie38-705x259.png 705w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Folie38.png 900w\" sizes=\"auto, (max-width: 363px) 100vw, 363px\" \/><\/div>\n<p>Bevor wir jetzt unserem Impuls nachgeben und weiterspielen, indem wir mehrfach auf den roten Knopf dr\u00fccken, werden wir uns nicht nur spielend, sondern auch argumentativ mit der Vorsorgeuntersuchung des Darmkrebses auseinandersetzen und noch einmal die Details und Probleme spezifizieren. Die Ziele des Screenings beim Darmkrebs sind klar umrissen. Es sind einerseits die Verbesserung der Lebensqualit\u00e4t, indem die erforderliche Behandlung nicht so belastend ist wie bei fortgeschrittenen Tumoren, und andererseits die Verbesserung der Lebenserwartung, indem mehr Patienten geheilt werden. Wir m\u00f6chten die Vorstufen oder Fr\u00fchformen von b\u00f6sartigen Tumoren diagnostizieren, um sie m\u00f6glichst \u00fcber eine Darmspiegelung abzutragen und damit die Patienten zu heilen. Dann w\u00e4ren sie noch in einem so fr\u00fchen Stadium, dass wir den Tumor optimal behandeln und den Patienten definitiv heilen k\u00f6nnten. Wir orientieren uns daran, Adenome (Polypen) oder Fr\u00fchkrebse zu finden, bevor sie sich zu fortgeschrittenen Tumoren entwickelt haben.<\/p>\n<div class=\"ir\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-4471 alignleft\" src=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_1-300x93.png\" alt=\"\" width=\"384\" height=\"119\" srcset=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_1-300x93.png 300w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_1-768x237.png 768w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_1-705x218.png 705w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_1.png 900w\" sizes=\"auto, (max-width: 384px) 100vw, 384px\" \/><\/p>\n<p class=\"caption\">Tab. 23-1 \u00a0 Screening bei einer Sensitivit\u00e4t von 99 %,\u00a0Spezifit\u00e4t von 98 % und Pr\u00e4valenz von 100:100.100\u00a0des Dickdarmkrebses<\/p>\n<\/div>\n<p>Wie gehen wir bei Screenings methodisch vor? Sie werden bei Menschen durchgef\u00fchrt, die nicht bereits \u00fcber typische Beschwerden klagen. Wir suchen demnach Erkrankte ohne Symptome. Wir wollen von den sehr vielen scheinbar Gesunden die wenigen Erkrankten unterscheiden. Jetzt kommen die Begriffe \u201e<i>Spezifit\u00e4t<\/i>\u201c, \u201e<i>Sensitivit\u00e4t<\/i>\u201c und \u201e<i>Pr\u00e4valenz<\/i>\u201c ins Spiel. Jetzt k\u00f6nnen wir zeigen, dass wir die vorhergehenden Abschnitte wirklich verstanden haben. Wir suchen jetzt einen Test mit einer sehr hohen Spezifit\u00e4t und Sensitivit\u00e4t, den wir fl\u00e4chendeckend bei allen scheinbar Gesunden anwenden wollen. Hier sto\u00dfen wir sofort auf das entscheidende Problem, das uns bereits bestens bekannt ist: Trotz hoher Sensitivit\u00e4t und hoher Spezifit\u00e4t werden wir sehr viele Patienten als falsch-positiv bewerten. Betrachten wir dazu die Tabelle 23-1, in der wir eine Sensitivit\u00e4t von 99 Prozent und eine Spezifit\u00e4t von 98 Prozent bei einer Pr\u00e4valenz von 100:100.000 unterstellen. Wenn wir uns in dieser Tabelle die erste Spalte der positiven Testergebnisse anschauen, dann erkennen wir schlagartig die sehr hohe Rate an falsch-positiven Untersuchungen. Von 2.099 Patienten mit positivem Ergebnis, werden nur 99 ein Karzinom aufweisen. Diese Menschen m\u00fcssen alle f\u00e4lschlicherweise durch den Prozess der weiteren Tumorsuche oder -behandlung, obwohl sie keinen Tumor haben. Alle werden f\u00fcr kurze Zeit mit der Furcht konfrontiert, an einem b\u00f6sartigen Tumor erkrankt zu sein. Erst die weiteren Folgeuntersuchungen kl\u00e4ren den Irrtum auf. Wir sollten deshalb immer ber\u00fccksichtigen, welche Folgeuntersuchungen oder -behandlungen wir mit dem Screening bei den Falsch-Positiven veranlassen.<\/p>\n<p>So f\u00fchren falsch-positive Untersuchungen beim Brustkrebs zu Eingriffen oder sogar Operationen an der Brust, die dort eine Narbe im Gewebe hinterlassen. Diese Narben sind wiederum bei den Folgeuntersuchungen schwierig zu beurteilen, so dass nicht selten ein Teil der Brust entfernt werden muss, um sich definitiv sicher zu sein, dass kein Tumor vorliegt. Falsch-positive Befunde sind nicht harmlos f\u00fcr die Patienten. Die Konsequenzen eines falsch-positiven Befundes sollten jedenfalls bei der Nutzenabw\u00e4gung ber\u00fccksichtigt werden.<\/p>\n<p>Die oben unterstellte hohe Treffsicherheit beim Darmkrebs w\u00fcrden wir mit der Darmspiegelung erreichen. Mit dem immer noch durchgef\u00fchrten Test auf Blut im Stuhl (FOBT) betr\u00e4gt die Sensitivit\u00e4t aber nur 75 (33\u2013100) Prozent und die Spezifit\u00e4t nur 86 (72\u201394) Prozent [Jellema P et al. Br Med J 2010;340:1269]. In Tabelle 23-2 sind die Ergebnisse f\u00fcr die durchschnittlichen Werte des FOBT dargestellt. Wir erkennen auf einen Blick, dass die Rate der Falsch-Positiven \u00e4u\u00dferst hoch ist und dass 25 Patienten trotz eines negativen Tests an einem Karzinom erkrankt sind. Auch wenn die Sensitivit\u00e4t und Spezifit\u00e4t des FOBT niedrig erscheinen, wurden f\u00fcr dieses Screening mit FOBT in mehreren randomisierten Studien belegt, dass dadurch die Mortalit\u00e4t des Darmkrebses gesenkt werden kann [Hardcastle JD et al. Lancet 1996;348:1472, Mandel JS et al. N Engl J Med 1993;328:1365, Kronborg O et al. Lancet 1996;348:1467].<\/p>\n<div class=\"ir\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-4472 alignleft\" src=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_2-300x89.png\" alt=\"\" width=\"378\" height=\"112\" srcset=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_2-300x89.png 300w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_2-768x228.png 768w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_2-705x209.png 705w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_2.png 900w\" sizes=\"auto, (max-width: 378px) 100vw, 378px\" \/><\/p>\n<p class=\"caption\">Tab. 23-2 \u00a0 Screening bei einer Sensitivit\u00e4t von 75 %,\u00a0Spezifit\u00e4t von 86 % und Pr\u00e4valenz von 100:100.100\u00a0des Dickdarmkrebses<\/p>\n<\/div>\n<p>Die gegenw\u00e4rtigen Vorsorgeempfehlungen sehen den Test auf okkultes Blut (FOBT) nur noch als zweite Wahl vor und empfehlen stattdessen gleich die Darmspiegelung mit 55 Jahren und eine wiederholte Untersuchung nach weiteren zehn Jahren. Doch auch die Darmspiegelung ist nicht perfekt. Aus einer kanadischen Untersuchung ist bekannt, dass zwei bis vier Prozent aller rechtsseitigen Darmkrebse \u00fcbersehen werden k\u00f6nnen [Singh H et al. JAMA 2006;295:2366]. Die Darmspiegelung d\u00fcrfte somit eine Sensitivit\u00e4t von etwa 99 Prozent haben. Die Spezifit\u00e4t betr\u00e4gt auch nicht 100 Prozent, weil auch entz\u00fcndliche Stenosen im Kolon gefunden werden, die bei der Darmspiegelung nicht \u00fcberwindbar sind und als verd\u00e4chtig eingestuft werden. Auch wenn die gegenw\u00e4rtigen Vorsorgeuntersuchungen beim Darmkrebs als sehr effektiv angesehen werden k\u00f6nnen, werden sie bedauerlicherweise von der Bev\u00f6lkerung nicht so angenommen, wie allgemein erw\u00fcnscht (weniger als drei Prozent).<\/p>\n<div class=\"ir\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-4473 alignleft\" src=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_3-300x149.png\" alt=\"\" width=\"409\" height=\"203\" srcset=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_3-300x149.png 300w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_3-768x382.png 768w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_3-705x351.png 705w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Stat_Tab25_3.png 800w\" sizes=\"auto, (max-width: 409px) 100vw, 409px\" \/><\/p>\n<p class=\"caption\">Tab. 23-3 \u00a0 Theoretische Ergebnisse\u00a0eines Screenings beim Darmkrebs<\/p>\n<\/div>\n<p>Fassen wir zusammen: Ein Screening setzt voraus, dass es eine schwere Erkrankung gibt, die als fr\u00fche Form erkennbar und effektiv behandelbar ist, so dass sich die Prognose verbessert. Es wird unterstellt, dass die erforderlichen Tests und sich daraus ergebenden Folgema\u00dfnahmen f\u00fcr die Patienten akzeptabel sind und der Nutzen des Screenings nachgewiesen wurde. Und genau hier ist die Schwachstelle bei einigen Screenings: Der geringe Nutzen bei nicht unerheblichen Kosten. Stellen wir uns noch einmal tabellarisch ein ausgedachtes Szenario vor, das in einer Millionenstadt bei 100.100 willigen und disziplinierten Patienten im Alter von 50 bis 70 Jahren stattgefunden haben k\u00f6nnte (Tabelle 23-3). Am Ende profitieren in unserem Szenario ungef\u00e4hr 30 Patienten von dem FOBT-Screening. Nun stellen wir uns zus\u00e4tzlich vor, alle 100.100 Personen h\u00e4tten auch eine Darmspiegelung erhalten. Was h\u00e4tten wir damit erreicht? Wir h\u00e4tten zun\u00e4chst eine immense Kostensteigerung verursacht, schlie\u00dflich werden 100.100 Darmspiegelungen erforderlich statt 14.075. Im Endergebnis gewinnen wir im Vergleich mit FOBT jedoch nur die 25 falsch-negativ diagnostizierten Karzinome hinzu. Wir m\u00fcssen letztlich 4.000 Patienten einer Darmspiegelung unterziehen, um einen Darmkrebs zus\u00e4tzlich zu erkennen. Ist das gerechtfertigt?<\/p>\n<p>Wenn wir den Nutzen eines Screenings kritisch und fair beurteilen wollen, dann sollten wir einige Fehlerquellen ausschalten, die sich besonders dann auswirken, wenn keine randomisierten Studien vorliegen. Einige der gegenw\u00e4rtig empfohlenen Screeningma\u00dfnahmen basieren ausschlie\u00dflich auf der bestechender Logik und angeh\u00e4uften Datensammlungen \u00fcber b\u00f6sartige Tumore. Bei manchen Erkrankungen erscheint die Logik von Screenings so \u00fcberzeugend, dass der Nutzen als von vornherein gesichert unterstellt wird. Die Bef\u00fcrworter sind h\u00e4ufig so \u00fcberzeugt davon, dass sie ihre Thesen noch nicht einmal in vergleichenden Studien \u00fcberpr\u00fcfen m\u00f6chten. &#8211; Und wenn solche \u201e<i>sicheren<\/i>\u201c \u00dcberzeugungen dann sp\u00e4ter doch in randomisierten Studien \u00fcberpr\u00fcft werden, wie zum Beispiel der PSA-Test beim Prostatakrebs, dann werden meistens alle \u00fcberrascht, wie gering der Nutzen tats\u00e4chlich ist.<\/p>\n<p>In F\u00e4llen ohne vergleichende randomisierte Studien d\u00fcrfen wir uns nicht davon blenden lassen, dass die hoch motivierten Bef\u00fcrworter mit Daten belegen k\u00f6nnen, dass sich die Prognose durch das Screening verbessert h\u00e4tte. Solche Nachweise sind meistens leicht zu erbringen, weil sich einige typische und gut bekannte Fehler dahinter verbergen k\u00f6nnen. Welche dieser Fehlerquellen die Prognosen f\u00e4lschlicherweise beg\u00fcnstigen, wird uns durch ein einfaches Gedankenexperiment bewusst. Wir unterstellen zun\u00e4chst als Hypothese, dass wir definitiv wissen, dass das Screening die Prognose nicht verbessert. Dann unterstellen wir zus\u00e4tzlich, dass die Ergebnisse im Vergleich mit einem historischen Kollektiv dennoch scheinbar zu einem verl\u00e4ngerten \u00dcberleben f\u00fchren. Wie k\u00f6nnen wir uns das erkl\u00e4ren?<\/p>\n<div class=\"ir\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-4381 alignleft\" src=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Fabb25_1-300x134.png\" alt=\"\" width=\"349\" height=\"156\" srcset=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Fabb25_1-300x134.png 300w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Fabb25_1-768x343.png 768w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Fabb25_1-705x315.png 705w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Fabb25_1.png 800w\" sizes=\"auto, (max-width: 349px) 100vw, 349px\" \/><\/p>\n<p class=\"caption\">Abb. 23-1 \u00a0 Vorlauf-Bias<\/p>\n<\/div>\n<p>Es gibt bei Screenings mindestens vier bedeutende Fehlerquellen, die ein l\u00e4ngeres \u00dcberleben suggerieren k\u00f6nnen. Die erste ist der sogenannte Vorlauf-Bias (Lead time bias). Betrachten wir dazu die Abbildung 23-1. Der Verlauf einer b\u00f6sartigen Erkrankung wurde auf dem oberen Zeitpfeil dargestellt, mit dem unbekannten Zeitpunkt der Tumorentstehung, dem Zeitpunkt der Diagnose durch Symptome und der Tod durch die Tumorerkrankung. Auf dem zweiten unteren Zeitpfeil ist derselbe Beginn, aber eine fr\u00fchere Diagnose durch das Screening eingezeichnet. Wenn der Todeszeitpunkt in Wirklichkeit gar nicht beeinflussbar ist, dann wird dennoch eine verl\u00e4ngerte \u00dcberlebenszeit nachgewiesen, weil der Diagnosezeitpunkt vorgelagert wird. De facto haben wir dem Patienten nicht geholfen, sondern ihm nur fr\u00fcher gesagt, dass er an einem b\u00f6sartigen Tumor leidet, an dem er sterben wird. Wenn eine Krankheit fr\u00fcher als \u00fcblich erkannt wird, dann ist nat\u00fcrlich das \u00dcberleben der Patienten l\u00e4nger, obgleich der Patient zum selben Zeitpunkt stirbt. Gewonnen hat der Patient dabei nichts. Er ist nur fr\u00fcher mit seiner Erkrankung konfrontiert worden und musste l\u00e4nger darunter leiden. Der simple Nachweis einer Lebensverl\u00e4ngerung besagt somit zun\u00e4chst wenig.<\/p>\n<p>Wir k\u00f6nnen uns an einem extremen Beispiel die Bedeutung des Vorlauf-Bias verdeutlichen. Nehmen wir an, dass wir in der oberen Zeitschiene der Abbildung 23-1 einen b\u00f6sartigen Tumor bei 500 Patienten beobachtet haben. Alle Patienten sterben innerhalb von drei Jahren nach der Diagnose. Vom Zeitpunkt der ersten Beschwerden vergehen trotz ad\u00e4quater Behandlung weniger als drei Jahre, bis alle gestorben sind. Die sogenannte 3-Jahres-\u00dcberlebensrate betr\u00e4gt somit 0 Prozent. Stellen wir uns jetzt vor, dass wir mit einem neuen Screening diese Tumoren drei Jahre fr\u00fcher feststellen. Wir verlagern also den Zeitpunkt der Diagnose auf der unteren Zeitschiene in Abbildung 23-1 nach links. Jetzt wollen wir weiterhin unterstellen, dass die Patienten dennoch an dem Tumorleiden sterben werden, weil es keine effektive Behandlung gibt. Wenn wir nun die berechnete Prognose der beiden Zeitpfeile vergleichen, stellen wir trotz derselben Gesamtsterblichkeit fest, dass sie sich deutlich unterscheiden. Im oberen Zeitpfeil betrug die 3-Jahres-\u00dcberlebensrate Null, w\u00e4hrend sie im unteren Zeitpfeil 100 Prozent betr\u00e4gt, denn nach drei Jahren ist noch keiner verstorben, sondern die Patienten entwickeln jetzt erst die ersten Beschwerden. Krasser kann der Unterschied nicht sein, der durch einen Vorlauf-Bias bedingt ist.<\/p>\n<p>Die zweite Fehlerquelle (Length time bias) beruht darauf, dass wir die Screenings in Zeitintervallen von mehreren Jahren durchf\u00fchren. Schnell und aggressiv wachsende Tumoren k\u00f6nnen in den Intervallen entstehen und so dem Screening entgehen, w\u00e4hrend langsam wachsende Tumore im Screening sicher erkannt werden. Dadurch erscheint die Prognose der Tumore im Screening besser, weil weniger aggressive Tumoren in der anderen Gruppe vertreten sind.<\/p>\n<p>Bei der dritten gro\u00dfen Fehlerquelle handelt es sich um ein Auswahlproblem (Selection bias). Wir sollten bedenken, dass nicht alle Menschen an dem Screening teilnehmen, die eigentlich daf\u00fcr vorgesehen sind. Es ist bekannt, dass diejenigen Menschen, die gesundheitsbewusst leben (und h\u00e4ufig auch einen h\u00f6heren Sozialstatus haben), h\u00e4ufiger zum Screening gehen und damit die Ergebnisse zugunsten besseren \u00dcberlebens verzerren. Die Ergebnisse der weniger gef\u00e4hrdeten Patienten sind dann zwangsl\u00e4ufig besser, weil eine Selektion der Teilnahme stattgefunden hat. Andererseits nehmen Patienten, in dessen Familie bereits Krebspatienten bekannt sind, ebenfalls h\u00e4ufiger am Screening teil. Die H\u00e4ufigkeit von Tumoren wird damit weit \u00fcbersch\u00e4tzt, weil die \u201e<i>unbedenklichen<\/i>\u201c Gesunden nicht zum Screening erscheinen.<\/p>\n<p>Als bekannte vierte Fehlerquelle kann der \u00dcberdiagnose-Bias gelten, den wir uns folgenderma\u00dfen vorstellen k\u00f6nnen: Betrachten wir zum Beispiel 500 Patienten mit einem Dickdarmkrebs, die sich in einem Krankenhaus vorstellten, nachdem sie \u00fcber Beschwerden klagten. Nach f\u00fcnf Jahren leben noch 250 Patienten, so dass die 5-Jahres\u00fcberlebensrate 50 Prozent betr\u00e4gt. Wenn wir jetzt eine Vorsorgeuntersuchung durchf\u00fchren und weitere 500 Patienten ohne Beschwerden erkennen, dann k\u00f6nnten diese Tumoren so langsam wachsen, dass sie in den n\u00e4chsten f\u00fcnf Jahren das Leben der Patienten nicht bedrohen. Durch die zus\u00e4tzliche Aufnahme der 500 Patienten erh\u00f6ht sich die Zahl auf 1000 Patienten, von denen weiterhin 250 Patienten innerhalb von f\u00fcnf Jahren sterben. Damit betr\u00e4gt die Prognose jetzt 250\/1000 bzw. 75 Prozent. Die Prognose hat sich \u201e<i>auf dem Papier<\/i>\u201c deutlich gebessert, obgleich genausoviel Patienten sterben wie vorher.<\/p>\n<p>Es bleibt dabei: Wenn man Screenings sinnvoll bewerten will, sind randomisierte Studien erforderlich. Vollmundige Behauptungen und Beschreibungen der inneren Logik sind nicht ausreichend, um den Nutzen zu belegen und die Kosten zu rechtfertigen. Der Vergleich eines neuen Screenings mit historischen Vergleichen ist sehr stark gef\u00e4hrdet, einer bedeutenden Verzerrung zu unterliegen. Wenn wir dem Patienten Screenings empfehlen, dann sollten wir darauf hinweisen, dass sie sehr wahrscheinlich n\u00fctzlich sind, aber in einigen F\u00e4llen auch massiv schaden k\u00f6nnen. Interessant ist Lancet 2014;384:2027. Bei 162388 randomisierten Patienten wird seit 1993 der Einfluss eines PSA-Screenings beim Prostatakarzinoms \u00fcberpr\u00fcft. Die Gesamtsterblichkeit wird nicht beeinflusst.<\/p>\n<\/div><\/section>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_themeisle_gutenberg_block_has_review":false,"footnotes":""},"categories":[41],"tags":[],"class_list":["post-4577","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-statistikbuch"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v27.4 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Screening - Berliner Gelassenheit<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/Kanty\/archive\/4577\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"de_DE\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Screening - 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