{"id":4167,"date":"2023-04-05T07:55:20","date_gmt":"2023-04-05T05:55:20","guid":{"rendered":"http:\/\/berlin-boehm.de\/Kanty\/?p=4167"},"modified":"2023-04-05T07:55:22","modified_gmt":"2023-04-05T05:55:22","slug":"leistenhernie","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/berlin-boehm.de\/Kanty\/archive\/4167","title":{"rendered":"Leistenhernie"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-7acc1372e522d1472d3487e02738ae1c\">\n.flex_column.av-av_one_full-7acc1372e522d1472d3487e02738ae1c{\nbackground-color:#22689e;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-7acc1372e522d1472d3487e02738ae1c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_hr  avia-builder-el-first  first flex_column_div  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-lg39twim-32d5cadafa564c616d74435436b4bd85\">\n#top .av-special-heading.av-lg39twim-32d5cadafa564c616d74435436b4bd85{\nmargin:20px 20px 20px 20px;\npadding-bottom:0;\ncolor:#ffffff;\n}\nbody .av-special-heading.av-lg39twim-32d5cadafa564c616d74435436b4bd85 .av-special-heading-tag .heading-char{\nfont-size:25px;\n}\n#top #wrap_all .av-special-heading.av-lg39twim-32d5cadafa564c616d74435436b4bd85 .av-special-heading-tag{\npadding:5px 5px 5px 5px;\n}\n.av-special-heading.av-lg39twim-32d5cadafa564c616d74435436b4bd85 .special-heading-inner-border{\nborder-color:#ffffff;\n}\n.av-special-heading.av-lg39twim-32d5cadafa564c616d74435436b4bd85 .av-subheading{\nfont-size:15px;\n}\n<\/style>\n<div  class='av-special-heading av-lg39twim-32d5cadafa564c616d74435436b4bd85 av-special-heading-h3 custom-color-heading blockquote classic-quote  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><h3 class='av-special-heading-tag '  itemprop=\"headline\"  >Leistenhernie<\/h3><div class=\"special-heading-border\"><div class=\"special-heading-inner-border\"><\/div><\/div><\/div><\/div><div  class='hr av-av_hr-91d7ccd583a503147498e120fee2ff9b hr-default  avia-builder-el-2  el_after_av_one_full  el_before_av_textblock '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/p>\n<section  class='av_textblock_section av-lg39z317-e9ee4ab5d84c926623f897d0913ca873 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p>In der Inguinalregion ist das Faszienskelett von Natur aus geschw\u00e4cht, weil hier der Samenstrang bzw. das Lig. rotundum durch die Bauchwand treten und sich medial eine muskelfreie Schwachstelle findet. Trotz dieser anatomisch bedingten Schw\u00e4che entwickelt nicht jeder Mensch einen Leistenbruch. Offensichtlich werden diese anatomischen Probleme durch andere begleitende Mechanismen kompensiert. Zu ihnen z\u00e4hlen der schr\u00e4ge Verlauf des Leistenkanals, die aktive Internusmuskulatur am inneren Leistenring und die Festigkeit der Fascia transversalis. Diese nat\u00fcrlichen Schutzmechanismen versagen aber bei einigen Menschen, wenn gewisse Dispositionen vorliegen, wie z.B. ein offener Processus vaginalis, ein erh\u00f6hter Bauchinnendruck oder eine Bindegewebsschw\u00e4che mit zunehmendem Lebensalter.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_20\">Klinik<\/h4>\n<p>Patienten mit einem Leistenbruch klagen meistens \u00fcber eine Vorw\u00f6lbung und ein Druckgef\u00fchl, das sich besonders nach k\u00f6rperlicher Belastung bemerkbar macht. Bei einigen besteht ein unspezifischer Leistenschmerz. In seltenen F\u00e4llen tritt ein akuter Schmerz auf, der durch eine Einklemmung hervorgerufen wird.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_62\">Diagnostik<\/h4>\n<p>Besteht der Verdacht auf einen Leistenbruch, dann wird die Diagnose fast immer durch eine klinische Untersuchung des Leistenkanals gestellt. Bei der Palpation wird unter Mitnahme der Skrotalhaut beim Mann bzw. der Leistenhaut bei der Frau der \u00e4u\u00dfere Leistenring mit dem Finger aufgesucht und danach der Leistenkanal bis zum inneren Leistenring ausgetastet. Nur selten ist bei unklaren Befunden eine bildgebende Diagnostik erforderlich.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_21\">Leistenkanal<\/h4>\n<p>Der Leistenkanal ist dabei die entscheidende anatomische Struktur. Er wird nach ventral von der Externusaponeurose begrenzt, nach kaudal vom Leistenband, nach kranial von der Muskulatur des Internus und des Transversalis und nach dorsal von der Fascia transversalis. Bei der Palpation kann die Festigkeit der Hinterwand, der Fascia transversalis abgesch\u00e4tzt werden. Medial des inneren Leistenringes sind h\u00e4ufig die epigastrischen Gef\u00e4\u00dfe nachweisbar. Hoden und Nebenhoden werden immer untersucht, um Torsionen, Tumoren, Zelen oder andere Erkrankungen auszuschlie\u00dfen.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_63\">Direkter\/indirekter Bruch<\/h4>\n<p>Traditionellerweise wird zwischen einem indirekten (lateralen) und direkten (medialen) Leistenbruch unterschieden. Der indirekte Bruch schiebt sich von lateral durch den inneren Leistenring und zieht zum medialen \u00e4u\u00dferen Leistenring. Der direkte Bruch entwickelt sich dagegen direkt medial der epigastrischen Gef\u00e4\u00dfe durch eine Muskell\u00fccke, dem Hesselbachschen Dreieck, das oberhalb des Leistenbandes und medial der epigastrischen Gef\u00e4\u00dfe lokalisiert ist. Beim Hesselbachschen Dreieck handelt es sich um eine pr\u00e4disponierte Schw\u00e4che der Bauchwand, weil sich hier keine muskul\u00e4ren Strukturen befinden. Lediglich die Fascia transversalis stabilisiert dieses Dreieck, so dass bei einer Faszienschw\u00e4che eine direkte Hernie entsteht.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_22\">Einteilung<\/h4>\n<p>Die Einteilung von Schumpelick wird bevorzugt. Dabei wird zun\u00e4chst die Lokalisation genannt: M = medial, L = lateral, ML = kombiniert, R = Rezidiv. Danach die Gesamtgr\u00f6\u00dfe:<\/p>\n<p>Diese Einteilung kann bei der Vergleichbarkeit der Ergebnisse sehr hilfreich sein und sollte deshalb immer erw\u00e4hnt werden.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_25\">Weiche Leiste<\/h4>\n<p>Gelegentlich werden auch die Begriffe \u201eweiche Leiste\u201c und \u201eHernia incipiens\u201c verwendet. Von einer weichen Leiste wird dann gesprochen, wenn der innere Leistenring weit offen ist oder die Fascia transversalis schlaff erscheint. W\u00f6lbt sich beim Pressen der Peritonealsack gegen den Finger am inneren Leistenring, dann liegt eine Hernia incipiens vor.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_64\">Operationsindikation<\/h4>\n<p>Die Indikation zur Operation ist eigentlich immer mit der Diagnose gegeben. Bei jedem Verdacht auf eine Einklemmung ist die sofortige Operation sogar absolut indiziert. Kontraindikationen sind lediglich eine Peritonealkarzinose oder die allgemeine Inoperabilit\u00e4t, die selten bestehen.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_26\">Operation<\/h4>\n<p>Es haben sich viele verschiedene Operationsverfahren im Laufe der Zeit bew\u00e4hrt. Gegenw\u00e4rtig konkurrieren konventionelle Verfahren mit laparoskopischen, ohne dass eines der Verfahren die anderen verdr\u00e4ngen konnte. Bei den konventionellen Verfahren bevorzugen einige Chirurgen die Implantation eines nicht-resorbierbaren Kunststoffnetzes, w\u00e4hrend andere eine klassische, schichtgerechte, anatomische Reparation mit N\u00e4hten pr\u00e4ferieren. Um den Patienten eine individuell adaptierte Operationsmethode anbieten zu k\u00f6nnen, sollten mindestens vier Verfahren verf\u00fcgbar sein: z.B. die konventionelle Reparation nach Zimmermann und Shouldice, die konventionelle Netzimplantation nach Lichtenstein und die endoskopische Netzimplantation.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_65\">Lokalan\u00e4sthesie<\/h4>\n<p>Bei den konventionellen Methoden werden Leistenhernien sowohl in Allgemein-, als auch in Lokalan\u00e4sthesie operiert. Einige Chirurgen bevorzugen die Lokalan\u00e4sthesie, die durch ein Sedativum, wie Midazolam, unterst\u00fctzt wird. Dadurch wird der Patient w\u00e4hrend der Operation beruhigt, und durch die begleitende retrograde Amnesie erinnern sich die Patienten nicht an ihre unangenehmen und zum Teil auch schmerzhaften Erlebnisse. Um auf eventuelle Zwischenf\u00e4lle bei der Lokalan\u00e4sthesie ger\u00fcstet zu sein, sollte bei allen Patienten ein ven\u00f6ser Zugang gelegt werden. Ein intraoperatives Monitoring mit EKG-Ableitung, Blutdruckmessung und Pulsoximetrie ist unbedingt zu empfehlen. Zur Lokalan\u00e4sthesie wird lateral der geplanten Inzision eine Hautquaddel mit einer sehr d\u00fcnnen Nadel gesetzt und dann die oberfl\u00e4chliche Schicht im Bereich der Inzision infiltriert. Dazu wird meistens ein Gemisch aus zwei Lokalan\u00e4sthetika verwendet, um die Vorteile des schnellwirkenden und l\u00e4ngerwirkenden Pharmakons zu nutzen. Pers\u00f6nlich wird eine Mischung aus Lidocain 0,5 Prozent mit Ropivacain 0,5 Prozent verwendet. Nach der oberfl\u00e4chlichen Infiltration wird die tiefe subkutane Schicht rautenf\u00f6rmig versorgt. Fr\u00fcher wurde je zwei Zentimeter medial und kranial der Spina iliaca anterior superior ein zus\u00e4tzliches Depot zur Leitungsan\u00e4sthesie gesetzt, denn an dieser Stelle verlaufen zwischen dem Internus und Transversus der N. ilioinguinalis und N. hypogastricus. Heute wird darauf meistens verzichtet und das Gewebe nur infiltriert. Nach der Darstellung und Spaltung der Externusaponeurose werden gezielt die einzelnen Schichten und der innere Leistenring infiltriert. Eine Infiltration des Periosts am Schambeinh\u00f6cker und der Basis des Bruchsacks ist immer erforderlich.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_27\">Pr\u00e4paration<\/h4>\n<p>Die konventionelle Versorgung der Leistenhernie beginnt in R\u00fcckenlage mit einem queren Schnitt in der Hautfalte in H\u00f6he des Leistenbandes. Bei der Durchtrennung des Subkutangewebes werden die Vasa epigastrica superficialia gezielt versorgt. Die Externusaponeurose wird mit dem \u00e4u\u00dferen Leistenring aufgesucht, der fast immer aufgefasert ist. Die Externusaponeurose wird im Faserverlauf am oberen Rand des \u00e4u\u00dferen Leistenringes bis zum inneren Leistenring inzidiert. Der Leistenkanal ist nunmehr er\u00f6ffnet, und der Samenstrang umgeben vom M. cremaster liegt frei. Die Externusaponeurose und das Leistenband werden stumpf vom Internus und Cremaster abgeschoben. Der N. iliohypogastricus und N. ilioinguinalis werden identifiziert und geschont. Der N. iliohypogastricus liegt meistens direkt dem M. obliquus internus auf und kann gut sichtbar durch den kranialen Haken gesch\u00fctzt werden. Der N. ilioinguinalis liegt am inneren Leistenring dem Samenstrang auf (60 %) und verl\u00e4uft in Richtung des \u00e4u\u00dferen Leistenringes. Er sollte aufgesucht und sicher geschont werden. Der Ramus genitalis des N. genitofemoralis kann gesondert in der Cremastermuskulatur aufgesucht werden. Nachdem die Cremasterfasern l\u00e4ngs gespalten wurden, wird der Samenstrang angeschlungen. Die Cremasterfasern werden bevorzugt in H\u00f6he des inneren Leistenringes ligiert und durchtrennt, um eine optimale \u00dcbersicht \u00fcber den inneren Leistenring zu gewinnen. Unter sorgf\u00e4ltiger Schonung der Strukturen im Samenstrang wird der Bruchsack vom Samenstrang pr\u00e4pariert, bis der innere Leistenring erreicht ist. Der Bruchsack wird bis zur Basis disseziert und reponiert, ohne er\u00f6ffnet zu werden. Lediglich bei nicht reponiblen Br\u00fcchen ist die Er\u00f6ffnung des Bruchsackes obligatorisch, um den Bruchinhalt zu inspizieren und zu reponieren.<\/p>\n<div class=\"ir\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone  wp-image-3760\" src=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/LHNerven-300x300.jpg\" alt=\"\" width=\"356\" height=\"356\" srcset=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/LHNerven-300x300.jpg 300w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/LHNerven-80x80.jpg 80w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/LHNerven-36x36.jpg 36w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/LHNerven-180x180.jpg 180w\" sizes=\"auto, (max-width: 356px) 100vw, 356px\" \/><\/p>\n<p class=\"caption\"><b><i>Innervation der Leistenregion<\/i><\/b><\/p>\n<\/div>\n<h4 id=\"heading_id_66\">Rekonstruktion nach Zimmermann<\/h4>\n<p>Bei der Rekonstruktion nach Zimmermann wird lediglich der innere Leistenring durch einige gezielte N\u00e4hte mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial verst\u00e4rkt. Dieses Verfahren wird ausschlie\u00dflich bei jungen Patienten mit kleinen lateralen Hernien (LI) eingesetzt, die eine stabile Fascia transversalis aufweisen. Bei diesen Patienten w\u00e4re der Shouldice nicht indiziert.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_28\">Rekonstruktion nach Shouldice<\/h4>\n<p>Bei der Rekonstruktion nach Shouldice h\u00e4ngt der Erfolg der Operation von der subtilen und vollst\u00e4ndigen Darstellung des inneren Leistenringes und der sorgf\u00e4ltigen Rekonstruktion der Hinterwand ab. Zur optimalen \u00dcbersicht am inneren Leistenring sollten die Vasa cremasterica externa gezielt unterbunden werden, die aus den Vasa epigastrica inferioria kommend zum Samenstrang ziehen. Danach wird \u00fcberpr\u00fcft, wie stabil die Fascia transversalis tats\u00e4chlich ist. Findet sich ein kleiner lateraler Bruch mit fester Transversalisfaszie, dann wird die Faszie nur gering gespalten. Ist die gesamte Hinterwand dagegen gro\u00dffl\u00e4chig defekt, sollte auf die Reparation nach Shouldice verzichtet und ein Netz implantiert werden. Ansonsten wird die Fascia transversalis immer durchtrennt und bei ausgepr\u00e4gter Faszienschw\u00e4che sogar exzidiert und die R\u00e4nder getrimmt. Danach wird die Fascia transversalis mit einer fortlaufenden Naht zweireihig zusammengen\u00e4ht. Dazu wird mit einem nicht-resorbierbaren Faden von medial nach lateral die Faszie fortlaufend gen\u00e4ht. Die Naht wird bis zum inneren Leistenrand gelegt und dieser dadurch ad\u00e4quat eingeengt. Mit demselben Faden wird die Faszie dann erneut bis nach medial gen\u00e4ht. Eine sichere mediale Fixation vermeidet ein pr\u00e4vesikales Rezidiv. Alternativ wird von einigen Chirurgen die Faszie nur einst\u00fclpend in \u00e4hnlicher Technik gen\u00e4ht. Die Hinterwand des Leistenkanals kann jetzt noch durch eine zweireihige fortlaufende Naht der Muskulatur an das Leistenband verst\u00e4rkt werden. In die erste Nahtreihe werden der M. transversus und Teile des Internus einbezogen. In die zweite Nahtreihe wird nur der Internus einbezogen. Aufgrund anatomischer Gegebenheiten ist diese Naht nicht immer m\u00f6glich, weil sie unter extremen Zug steht und ausrei\u00dft. Abschlie\u00dfend sollte \u00fcberpr\u00fcft werden, ob der \u201eneue\u201c innere Leistenring nicht zu eng ist. Er sollte f\u00fcr eine Fingerkuppe oder ge\u00f6ffnete Pinzette eing\u00e4ngig sein. Danach wird der Leistenkanal in allen F\u00e4llen mit der Naht der Externusaponeurose verschlossen.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_67\">Netzimplantation nach Lichtenstein<\/h4>\n<p>Bei der Operation nach Lichtenstein wird nach der Pr\u00e4paration des Bruchsackes und seiner Reposition ein nicht-resorbierbares Netz auf die Fascia transversalis bzw. Internusmuskulatur gelegt und mit einigen N\u00e4hten so fixiert, dass es in seiner Position nicht verrutschen kann. Die Cremasterfasern m\u00fcssen dabei nicht unbedingt reseziert werden. Das Netz sollte nach medial die potentielle Bruchpforte um 2 cm \u00fcberragen, weil es postoperativ schrumpft und dann die mediale Faszienschw\u00e4che nicht mehr vollst\u00e4ndig abdeckt. Das Netz wird lateral eingeschnitten, um einen Durchtritt f\u00fcr den Samenstrang zu schaffen. Eine laterale Naht der Netzlefzen verhindert ein laterales Rezidiv.<\/p>\n<div class=\"ir\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone  wp-image-3761\" src=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Lichtenstein-300x260.jpg\" alt=\"\" width=\"349\" height=\"302\" srcset=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Lichtenstein-300x260.jpg 300w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Lichtenstein.jpg 600w\" sizes=\"auto, (max-width: 349px) 100vw, 349px\" \/><\/p>\n<p class=\"caption\"><b><i>Korrekte Lage des Netzes bei einer Leistenhernie<\/i><\/b><\/p>\n<\/div>\n<h4 id=\"heading_id_29\">Endoskopische Netzimplantation<\/h4>\n<p>Bei allen endoskopischen Operationen werden die potentiellen Bruchpforten mit einem Netz bedeckt, so dass weder eine mediale oder laterale Leistenhernie, noch eine Schenkelhernie entstehen kann. Am H\u00e4ufigsten wird der transperitoneale Zugang gew\u00e4hlt. Pers\u00f6nlich wird der extraperitoneale Zugang bevorzugt. Beim transperitonealen Zugang wird ein Pneumoperitoneum aufgebaut, drei Trokarh\u00fclsen eingebracht, das Peritoneum halbkreisf\u00f6rmig inzidiert und nach unten geklappt. Der Bruch wird reponiert und auf die Bruchpforten ein Netz mit einer Gr\u00f6\u00dfe von 12 x 15 cm gelegt. Das Netz wird am Lig. Cooperi fixiert. In sehr seltenen F\u00e4llen verl\u00e4uft ein akzessorischer Ast der A. obturatoria \u00fcber dem Ligament (\u201ecorona mortis\u201c). Keinesfalls d\u00fcrfen Stapler im \u201eTriangle of doom\u201c verwendet werden, das medial vom Ductus deferens und lateral von den Ovarial- bzw. Testikulargef\u00e4\u00dfen begrenzt wird, denn dort drohen schwere Verletzungen. Ventral des Leistenbandes sind die epigastrischen Gef\u00e4\u00dfe in Gefahr und lateral einige Nerven. Von den meisten Chirurgen wird das Netz, das die Bruchpforten weit \u00fcberlappt, deshalb nur mit wenigen Staplern fixiert oder \u00fcberhaupt nicht. Das Peritoneum wird dann wieder zusammengen\u00e4ht, so dass es das Netz abdeckt und gleichzeitig fixiert.<\/p>\n<div class=\"ir\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone  wp-image-3712\" src=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/doom-300x295.jpg\" alt=\"\" width=\"350\" height=\"344\" srcset=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/doom-300x295.jpg 300w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/doom-80x80.jpg 80w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/doom-36x36.jpg 36w, http:\/\/berlin-boehm.de\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/doom.jpg 600w\" sizes=\"auto, (max-width: 350px) 100vw, 350px\" \/><\/p>\n<p class=\"caption\"><b><i>Anatomie der Leiste von Innen<\/i><\/b><\/p>\n<\/div>\n<h4 id=\"heading_id_68\">Extraperitoneale Netzimplantation<\/h4>\n<p>Der transperitoneale Zugang hat zwar den Vorteil, dass die meisten Chirurgen mit den anatomischen Verh\u00e4ltnissen rasch vertraut werden. Die Nachteile sind aber, dass in der Peritonealh\u00f6hle operiert und das inzidierte Peritoneum wieder \u00fcber dem Netz adaptiert werden muss. Eine exzellente und sehr bew\u00e4hrte Alternative ist die extraperitoneale Netzeinlage. Dazu wird mit einem speziellen Ballon ein Raum zwischen hinterer Rektusscheide bzw. Peritoneum und Rektusmuskulatur geschaffen. Dieser Raum wird nach distal erweitert, so dass pr\u00e4peritoneal ein Netz gelegt werden kann, das dieselbe Lokalisation und Ausdehnung hat wie beim transperitonealen Zugang. Pers\u00f6nlich wird auf eine Fixation des Netzes mit Kleber, Naht oder Tacker verzichtet. Es scheint ausreichend, das Netz ad\u00e4quat zu platzieren und unter Desufflation die korrekte Lage zu \u00fcberwachen. Sollte man in den ersten Tagen durch ein fr\u00fches Rezidiv eine Dislokation des Netzes vermuten, dann sollte es sofort operativ korrigiert werden. Auch beidseitige Hernien lassen sich w\u00e4hrend einer Operation mit zwei Netzen sehr gut versorgen.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_30\">Komplikationen<\/h4>\n<p>Auch wenn intraoperative Komplikationen bei den Leistenhernienoperationen selten sind, sollten einige Gefahrenpunkte beachtet werden. Bei den konventionellen Verfahren droht bei der Pr\u00e4paration des Samenstranges die Durchtrennung oder Verletzung des Ductus deferens, die bei prim\u00e4ren Eingriffen immer vermieden werden kann, indem der Ductus fr\u00fchzeitig identifiziert wird. Bei Rezidiveingriffen ist das Verletzungsrisiko deutlich h\u00f6her. Wird die Durchtrennung bemerkt, dann kann durch eine subtile Rekonstruktion eine Durchg\u00e4ngigkeit in ungef\u00e4hr der H\u00e4lfte der F\u00e4lle erreicht werden.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_69\">Nervenverletzungen<\/h4>\n<p>H\u00e4ufiger werden bei den Operationen der N. ilioinguinalis oder der Ramus genitalis des N. genitofemoralis verletzt, so dass sensible Ausf\u00e4lle in Leiste und Skrotumbereich auftreten k\u00f6nnen. Da sich die Innervationsgebiete der Nerven \u00fcberlappen, k\u00f6nnen die klinischen Befunde sehr diskret sein. Der Cremasterreflex ist bei der Verletzung des Ramus genitalis aufgehoben. Muskul\u00e4re Schw\u00e4chen treten nicht auf. Rekonstruktionen der verletzten Nerven sind nicht sinnvoll. Es wird bei allen konventionellen Operationen empfohlen, die Nerven sorgf\u00e4ltig darzustellen und zu schonen.<\/p>\n<h4>Ilioinguinalis-Syndrom<\/h4>\n<p>Es handelt sich bei diesem Syndrom um eine Sch\u00e4digung des Nerven durch Naht oder Clips, die ausgepr\u00e4gte Schmerzen mit zum Teil l\u00e4stigen vegetativen Begleitsymptomen hervorruft. Die Diagnose wird best\u00e4tigt, indem nach einer Leitungsan\u00e4sthesie die Beschwerden vollst\u00e4ndig verschwinden. Eine Differenzierung zwischen dem N. iliohypogastricus and N. ilioinguinalis ist nicht immer zweifelsfrei m\u00f6glich, weil sich ihre Innervationsgebiete \u00fcberlappen. Eine Revision mit Freilegung der Nerven ist nicht in allen F\u00e4llen erfolgreich. Wird eine Beteiligung des Ramus genitalis vermutet, dann sollte der Nerv paravertebral in H\u00f6he L1\/L2 infiltriert werden. Best\u00e4tigt sich der Verdacht, dann wird der Nerv \u00fcber einen Flankenschnitt revidiert bzw. durchtrennt.<\/p>\n<p>Gef\u00e4\u00dfverletzungen. Gef\u00e4\u00dfverletzungen sind bei allen pr\u00e4paratorischen Eingriffen m\u00f6glich. Die gef\u00e4hrlichsten Verletzungen entstehen, wenn bei der Rekonstruktion zu tief gestochen wurde und die Leistengef\u00e4\u00dfe verletzt werden. Wenn es bereits beim Stechen zu einer Blutung kommt, sollte der Faden auf keinen Fall gekn\u00fcpft werden, weil dann aus der Stichkanalblutung ein gr\u00f6\u00dferer Defekt werden kann. Manchmal reicht die feste Kompression bei einer ven\u00f6sen Blutung aus, den Stichkanal zu verschlie\u00dfen. Im Zweifelsfall muss das Gef\u00e4\u00df freigelegt werden, um den Defekt zu \u00fcbern\u00e4hen. Blutungen im Bereich der epigastrischen Gef\u00e4\u00dfe sind unangenehm, aber mit Durchstichligaturen gut zu stillen.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_32\">Postoperative Orchitis<\/h4>\n<p>Problematisch sind Blutungen im Samenstranggebilde. Werden dort alle drainierenden Gef\u00e4\u00dfe des ven\u00f6sen Plexus verletzt, resultiert immer eine postoperative Hodenschwellung mit nachfolgender Atrophie. Bei der Verletzung der A. testicularis besteht die Hoffnung, dass eine ausreichende Restdurchblutung durch skrotale Gef\u00e4\u00dfe sichergestellt wird. Allerdings darf der Hoden nicht vorher aus dem Skrotalfach luxiert worden sein, weil dann diese kleinen Gef\u00e4\u00dfe abrei\u00dfen. Bei jeder Durchblutungsst\u00f6rung klagt der Patient am zweiten bis f\u00fcnften postoperativen Tag \u00fcber einen geschwollenen, schmerzhaften Hoden, der manchmal sogar mit Fieber und einer Leukozytose einhergeht. Auch wenn in dieser Situation eine Hochlagerung sowie die Gabe von Antibiotika, Antiphlogistika oder Glucokortikoiden angeordnet werden, ist nicht gesichert, dass diese Ma\u00dfnahmen tats\u00e4chlich den spontanen Verlauf positiv beeinflussen. Nach einigen Tagen oder wenigen Wochen bildet sich die Schwellung zur\u00fcck und geht bei vielen Patienten (25\u201350 %) in eine Hodenatrophie \u00fcber. Zu betonen ist, dass dieser Komplikation sehr viel h\u00e4ufiger eine ven\u00f6se Abflussst\u00f6rung zu Grunde liegt, als eine arterielle.<\/p>\n<p>Infektionen. Erfreulicherweise sind die septischen Komplikationen selten und durch lokale Ma\u00dfnahmen gut therapierbar. Auch bei Netzimplantationen sollte ein intensiver Behandlungsversuch mit begleitender antibiotischer Therapie eingeleitet werden, um eine Netzexplantation zu vermeiden.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_33\">Rezidiv<\/h4>\n<p>Auch bei gelungenem Prim\u00e4reingriff droht bei zwei bis zehn Prozent ein Rezidiv. F\u00fcr das Rezidiv sind die Risikofaktoren des Patienten (Bindegewebsschw\u00e4che, pulmonale Erkrankungen, metabolische St\u00f6rungen oder Medikamente) wahrscheinlich weniger bedeutend als die chirurgische Technik. M\u00f6glicherweise verhindert auch die Verwendung von nicht-resorbierbarem Nahtmaterial bei einigen ein Rezidiv. Da direkte Hernien bei den konventionellen Reparationsverfahren h\u00e4ufiger zu Rezidiven neigen als indirekte Hernien, sollte bei einer ausgepr\u00e4gten Schw\u00e4che der Fascia transversalis auf eine alloplastische Verst\u00e4rkung zur\u00fcckgegriffen werden, anstatt eine aufwendige Rekonstruktion unter Spannung zu erzwingen. Als Ursache f\u00fcr laterale Rezidive durch den inneren Leistenring gilt gemeinhin eine unvollst\u00e4ndige Pr\u00e4paration: Der Cremaster wurde nicht ausreichend reseziert, der innere Leistenring nicht hinreichend dargestellt, ein Lipom oder Bruchsack belassen. Bei der Reparation nach Shouldice kommt deshalb der ad\u00e4quaten Dissektion des Samenstranges und der Einengung des inneren Ringes eine eminente Bedeutung zu.<\/p>\n<p>Netzschrumpfung. Bei der Netzimplantation nach Lichtenstein sind Rezidive eigentlich nur an den Netzr\u00e4ndern oder dem Schlitz m\u00f6glich. Die Stabilit\u00e4t des Netzes ist so hoch, dass ein Rezidiv durch ein Netz nicht m\u00f6glich ist. Wenn das Netz umschl\u00e4gt oder sich infiziert, dann schrumpft es zu einem Klumpen. Bei ausreichender \u00dcberlappung der Bruchpforten und Fixation des Netzes wird ein Rezidiv immer verhindert. De facto sind Rezidive relativ selten und weisen fast immer auf ein technisches Problem hin.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_34\">Rezidivoperation<\/h4>\n<p>Bei einer Rezidivhernie werden ebenfalls alle oben beschriebenen Verfahren angewendet. Pers\u00f6nlich wird den Patienten mit einer Rezidivhernie immer die Reparation mit alloplastischem Ersatz empfohlen. Wurde beim vorhergehenden Eingriff konventionell operiert, dann sollte der laparoskopische Zugang unbedingt erwogen werden, weil die anatomischen Verh\u00e4ltnisse hier \u00fcbersichtlicher sind. Ist die endoskopische Netzimplantation nicht erw\u00fcnscht, dann wird \u00fcber den inguinalen Zugang ein Netz eingelegt. Bei Rezidivoperationen in der Leiste ist es hilfreich, wenn das vorige Verfahren bekannt ist, um sich von einer Verlagerung des Samenstranges in das Unterhautfettgewebe nicht \u00fcberraschen zu lassen. Bei diesen schwierigeren Operationen sind die anatomischen Strukturen eindeutig zu kl\u00e4ren, der Samenstrang aufzusuchen und sicher zu schonen. Manchmal ist es hilfreich den Schnitt zu erweitern und die Pr\u00e4paration im nicht voroperierten Bereich zu beginnen. Die weitere Pr\u00e4paration entspricht dann einem Prim\u00e4reingriff. Wurde bei diesem bereits ein Netz implantiert, dann ist genau zu kl\u00e4ren, wodurch das Rezidiv eingetreten ist. Die Bruchl\u00fccke wird an den Netzkanten aufgesucht und durch ein weiteres Netz ad\u00e4quat versiegelt.<\/p>\n<h4 id=\"heading_id_70\">Empfehlung<\/h4>\n<p>Da sich die Verfahren bez\u00fcglich ihrer Komplikationsraten kaum zu unterscheiden scheinen, sollte die Operationsmethode gew\u00e4hlt werden, die die W\u00fcnsche und Erwartungen des einzelnen Patienten ber\u00fccksichtigt. Jungen Patienten mit kleinen Hernien wird ein Nahtverfahren angeboten (Zimmermann\/Shouldice), weil das Rezidivrisiko gering ist. Gr\u00f6\u00dfere Defekte werden aber auch hier immer mit einem Netz versorgt. Bei \u00e4lteren Patienten und besonders mit gr\u00f6\u00dferen Defekten wird immer ein alloplastischer Ersatz empfohlen. Bei allen Rezidiveingriffen nach einer konventionellen Reparation wird die TAPP-Technik pr\u00e4feriert.<\/p>\n<\/div><\/section>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_themeisle_gutenberg_block_has_review":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[],"class_list":["post-4167","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-chirurgie"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v27.5 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Leistenhernie - Berliner Gelassenheit<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"http:\/\/berlin-boehm.de\/Kanty\/archive\/4167\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"de_DE\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Leistenhernie - 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