{"id":4102,"date":"2023-04-04T16:45:17","date_gmt":"2023-04-04T14:45:17","guid":{"rendered":"http:\/\/berlin-boehm.de\/Kanty\/?p=4102"},"modified":"2023-04-04T16:45:19","modified_gmt":"2023-04-04T14:45:19","slug":"cholelithiasis","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/berlin-boehm.de\/Kanty\/archive\/4102","title":{"rendered":"Cholelithiasis"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-7acc1372e522d1472d3487e02738ae1c\">\n.flex_column.av-av_one_full-7acc1372e522d1472d3487e02738ae1c{\nbackground-color:#22689e;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-7acc1372e522d1472d3487e02738ae1c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_hr  avia-builder-el-first  first flex_column_div  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-lg2dgk70-71f37f41e5ea9d577141de94b69d73ba\">\n#top .av-special-heading.av-lg2dgk70-71f37f41e5ea9d577141de94b69d73ba{\nmargin:20px 20px 20px 20px;\npadding-bottom:0;\ncolor:#ffffff;\n}\nbody .av-special-heading.av-lg2dgk70-71f37f41e5ea9d577141de94b69d73ba .av-special-heading-tag .heading-char{\nfont-size:25px;\n}\n#top #wrap_all .av-special-heading.av-lg2dgk70-71f37f41e5ea9d577141de94b69d73ba .av-special-heading-tag{\npadding:5px 5px 5px 5px;\n}\n.av-special-heading.av-lg2dgk70-71f37f41e5ea9d577141de94b69d73ba .special-heading-inner-border{\nborder-color:#ffffff;\n}\n.av-special-heading.av-lg2dgk70-71f37f41e5ea9d577141de94b69d73ba .av-subheading{\nfont-size:15px;\n}\n<\/style>\n<div  class='av-special-heading av-lg2dgk70-71f37f41e5ea9d577141de94b69d73ba av-special-heading-h3 custom-color-heading blockquote classic-quote  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><h3 class='av-special-heading-tag '  itemprop=\"headline\"  >Cholelithiasis<\/h3><div class=\"special-heading-border\"><div class=\"special-heading-inner-border\"><\/div><\/div><\/div><\/div><div  class='hr av-av_hr-91d7ccd583a503147498e120fee2ff9b hr-default  avia-builder-el-2  el_after_av_one_full  el_before_av_textblock '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/p>\n<section  class='av_textblock_section av-lg2dgr4d-301445d71a6e3617c0e65595b2c50bfd '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p>Die Cholezystolithiasis ist ein h\u00e4ufiger Befund, der mit dem Alter der Patienten zunimmt Allerdings verursachen die meisten Steine keine Symptome und bed\u00fcrfen deshalb auch keiner Therapie.<\/p>\n<h4>Epidemiologie<\/h4>\n<p>15 bis 20 Prozent aller Menschen entwickeln Gallensteine. Bei den \u00fcber 70j\u00e4hrigen sind vermutlich mehr als die H\u00e4lfte Steintr\u00e4ger. J\u00e4hrlich werden ungef\u00e4hr 200 000 Cholezystektomien vorgenommen.<\/p>\n<h4>Gallensteinarten<\/h4>\n<p>Es gibt drei Arten von Gallensteinen: Cholesterinsteine (75 %), schwarze Pigmentsteine (20 %) und braune Pigmentsteine (5 %). Cholesterinsteine bestehen zu \u00fcber 80 Prozent aus Cholesterin und die schwarzen Pigmentsteine aus polymerisiertem Bilirubin. Die Cholesterin- und schwarzen Pigmentsteine entstehen, wenn sich die Zusammensetzung der Galle in einem physikalisch-chemischen Ungleichgewicht befindet. Relative Ungleichgewichte der Gallens\u00e4uren, Cholesterin und Lezithin wirken lithogen, weil Cholesterin oder Bilirubin dann nicht mehr so gut l\u00f6slich sind. Braune Steine entstehen dagegen bei einer chronischen anaeroben Infektion der Galleng\u00e4nge, indem bakterielle ?-Glucuronidasen ein Ungleichgewicht zwischen unkonjugiertem Bilirubin, Gallen- und Fetts\u00e4uren hervorrufen. Braune Steine sind damit immer indirekte Zeichen einer chronischen Entz\u00fcndung der Gallenwege. Die Steinbildungen werden zus\u00e4tzlich durch eine Stase in den Gallenwegen bzw. einer Motilit\u00e4tsst\u00f6rung der Gallenblase beg\u00fcnstigt, denn ohne Stase w\u00fcrden bereits die kleinen Pr\u00e4zipitate immer rasch aus der Gallenblase entfernt, bevor sie zu gro\u00dfen Steinen wachsen.<\/p>\n<h4>Pr\u00e4disposition<\/h4>\n<p>Viele Steintr\u00e4ger weisen gemeinsame Charakteristika auf, so dass einige Faktoren zur Steinbildung zu pr\u00e4disponieren scheinen: zunehmendes Alter, weibliches Geschlecht, Schwangerschaft, Adipositas, Familienanamnese, parenterale Ern\u00e4hrung, Diabetes mellitus, Entz\u00fcndungen im Gallengangssystem und St\u00f6rungen im entero-hepatischen Kreislauf nach Ileumresektion.<\/p>\n<h4>Klinik<\/h4>\n<p>Die meisten Menschen sind asymptomatische Steintr\u00e4ger. Werden sie symptomatisch, so dr\u00fcckt sich dieses in einem postprandialen Druckgef\u00fchl, typischen Koliken oder einem schweren entz\u00fcndlichen Schub aus. Obgleich es keine Symptome gibt, die absolut sicher nur durch das Steinleiden hervorgerufen werden, sind typische Symptome hinweisend auf ein Steinleiden. Dazu geh\u00f6ren Schmerzen im rechten Oberbauch oder Epigastrium mit oder ohne Ausstrahlung sowie kontinuierliche oder l\u00e4nger dauernden Schmerzen von mehr als einer Stunde. Die Schmerzen gehen h\u00e4ufig mit \u00dcbelkeit einher und treten immer wieder unter denselben Umst\u00e4nden auf. Die Symptome h\u00e4ngen dabei nicht nur von der direkten Affektion der Gallenblase durch das Steinleiden ab (Hydrops, Cholezystitis, Empyem), sondern auch von potentiellen Komplikationen wie Pankreatitis, Cholangitis, Perforation oder Gallensteinileus.<\/p>\n<h4>Akute Gallenkolik<\/h4>\n<p>Eine akute Kolik wird durch ein Spasmolytikum (z.B. N-Butylscopolamin bzw. Buscopan\u00ae i.-v.) behandelt, dass mit einem Schmerzmittel kombiniert wird. Hier haben sich Metamizol oder nicht-steroidale Antiphlogistika wie Diclofenac sehr bew\u00e4hrt. Selten sind Opioide wie Tilidin\/Naloxon oder Buprenorphin erforderlich.<\/p>\n<h4>Postcholezystektomie-Syndrom<\/h4>\n<p>Nicht alle Symptome der Steintr\u00e4ger werden auch durch das Steinleiden verursacht, so dass die Patienten nach einer Cholezystektomie nicht immer beschwerdefrei werden. Die Restsymptome nach einer Cholezystektomie werden unter der Diagnose \u201ePostcholezystektomie-Syndrom\u201c subsumiert. Sie sind selbst nach intensiver Diagnostik nicht immer bestimmten Erkrankungen zuzuordnen und vielfach ist die Behandlung frustran.<\/p>\n<h4>Diagnostik<\/h4>\n<p>Die prim\u00e4re Diagnostik obliegt der Sonographie, die bei fast allen Steinleiden zu einer akkuraten Diagnose f\u00fchrt. Lediglich bei einem akuten Abdomen ist eine weitergehende bildgebende Diagnostik hilfreich. Bei entz\u00fcndlichen Prozessen wird die Diagnose durch Laboruntersuchungen unterst\u00fctzt.<\/p>\n<h4>Therapieoptionen<\/h4>\n<p>Bei einem Gallenblasensteinleiden gibt es nur f\u00fcr ausgew\u00e4hlte Patienten eine sinnvolle Alternative zur Cholezystektomie. Daf\u00fcr k\u00e4me die Sto\u00dfwellenlithotripsie oder medikament\u00f6se Gallensteinaufl\u00f6sung mit Ursodeoxychols\u00e4ure oder Methyl-Butyl-Ether in Betracht, die jedoch unsicher im Effekt und zum Teil langwierig sind.<\/p>\n<h4>Steinaufl\u00f6sung<\/h4>\n<p>Die Steinaufl\u00f6sung mit Ursodeoxychols\u00e4ure f\u00fchrt bei kleinen reinen Cholesterinsteinen (&lt;5 mm), funktionierender Gallenblase und nicht \u00fcbergewichtigen Patienten zu sehr guten Erfolgen, wobei die Steine nach Absetzen der Medikamente mit einer Rate von etwa zehn Prozent pro Jahr innerhalb der n\u00e4chsten f\u00fcnf Jahre rezidivieren. In der Regel werden 8\u201312 mg\/kg K\u00f6rpergewicht Ursodeoxylchols\u00e4ure am Tag appliziert, um die L\u00f6slichkeit der Galle f\u00fcr das Cholesterin zu verbessern. Nach einigen Monaten gelingt so eine Steinaufl\u00f6sung. Eine fr\u00fchere Methode zur rascheren Steinaufl\u00f6sung ist die direkte Instillation von durchschnittlich einem Liter Methyl-Butyl-Ether in die Gallenblase und den Gallenwegen, die heute aber als obsolet angesehen wird.<\/p>\n<h4>Extrakorporale Lithotripsie<\/h4>\n<p>Kurzzeitig wurde von einigen Zentren auch die Zertr\u00fcmmerung von kleinen solit\u00e4ren Steinen (2 cm) bef\u00fcrwortet, wobei meistens eine zus\u00e4tzliche Gabe von Gallens\u00e4uren empfohlen wird. Geeignete Patienten sollten eine funktionst\u00fcchtige Gallenblase haben und keine weitere Lebererkrankung oder Folgest\u00f6rung durch das Steinleiden.<\/p>\n<h4>ERCP<\/h4>\n<p>Die endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) ist die Methode der Wahl, wenn der Verdacht auf eine Choledocholithiasis besteht. Bei diesem Eingriff k\u00f6nnen die Steine direkt extrahiert werden. H\u00e4ufig wird eine Papillotomie vorgenommen, um den Galleabfluss zu erleichtern. Bei einer ungekl\u00e4rten Stenose kann auch ein tempor\u00e4rer Stent eingelegt werden. Das wichtigste Risiko der ERCP ist ohne Zweifel die Pankreatitis. Daneben sind aber auch Blutungen aus der Papillotomie und freie oder gedeckte Perforationen bekannt. Nach einer ERCP sollte deshalb zun\u00e4chst einige Tage abgewartet werden, ob sich eine Komplikation entwickelt, bevor eine elektive laparoskopische Cholezystektomie vorgenommen wird.<\/p>\n<h4>Operationsindikation<\/h4>\n<p>Aus den klinischen Verl\u00e4ufen ist bekannt, dass asymptomatische Steintr\u00e4ger in der Regel erst symptomatisch werden, bevor sie \u00fcberhaupt eine bili\u00e4re Komplikation erleiden. Patienten mit einer Kolik entwickeln innerhalb eines Jahres in ein bis drei Prozent eine bili\u00e4re Komplikation, so dass bei symptomatischen Patienten die Cholezystektomie indiziert ist. Da eine symptomatische Cholezystolithiasis auch nach erfolgreicher konservativer Therapie sehr h\u00e4ufig rezidiviert, ist sie nach herrschender Lehrmeinung eine eindeutige Indikation zur Cholezystektomie. Lediglich Patienten mit hohem Operationsrisiko sollte eine konservative Therapie angeboten werden. Bei asymptomatischen Steintr\u00e4gern betr\u00e4gt das Risiko dagegen nur 0,1 bis 0,3 Prozent, so dass sie nicht operiert werden. Wenn ein Patient nach einer Kolik f\u00fcnf Jahre beschwerdefrei war, dann gilt er wieder als asymptomatischer Patient. Patienten mit einer Porzellangallenblase (besonders mit fleckf\u00f6rmiger Verkalkung) sollten cholezystektomiert werden, weil das Risiko auf f\u00fcnf bis sieben Prozent ansteigt, ein Gallenblasenkarzinom zu entwickeln.<\/p>\n<h4>Gallenblasenpolypen<\/h4>\n<p>Ungef\u00e4hr zwei Prozent aller Menschen weisen Polypen in der Gallenblase auf, wobei darunter nur in f\u00fcnf Prozent der F\u00e4lle Adenome sind. Das Risiko, ein Adenom oder gar ein Karzinom zu entwickeln, ist zwar sehr gering, steigt aber mit der Gr\u00f6\u00dfe der Polypen. Eine kritische Grenze wird bei einem Zentimeter gesehen, so dass solche Polypen entfernt werden sollten. Ist der Polyp gr\u00f6\u00dfer als zwei Zentimeter, wird sogar die offene Cholezystektomie empfohlen, weil ein Gallenblasenkarzinom nicht unwahrscheinlich ist. Multiple Polypen sind meistens keine Adenome sondern Cholesterolpolypen.<\/p>\n<h4>Prophylaktische Cholezystektomie<\/h4>\n<p>Die prophylaktische Cholezystektomie bei asymptomatischen Steintr\u00e4gern zur Vermeidung von Steinkomplikationen oder eines Gallenblasenkarzinoms ist gegenw\u00e4rtig nicht fundiert. Bisher sind keine verl\u00e4sslichen Daten pr\u00e4sent, die definitiv nachweisen, dass ein langes Steinleiden zu einem Gallenblasenkarzinom f\u00fchrt. Hier liegt wahrscheinlich eher eine Koinzidenz vor.<\/p>\n<h4>Simultane Cholezystektomie<\/h4>\n<p>Es ist umstritten, ob bei einer geplanten Hemikolektomie rechts und gleichzeitiger asymptomatischer Cholezystolithiasis die Gallenblase simultan entfernt werden sollte. Es gibt Bef\u00fcrworter, die auf die relativ hohe Rate (20 %) von bili\u00e4ren Eingriffen innerhalb der n\u00e4chsten f\u00fcnf Jahre hinweisen, wenn die simultane Cholezystektomie nicht vorgenommen wird. Bei einer symptomatischen Cholezystolithiasis besteht sicher eine klare Operationsindikation. Bei asymptomatischen Patienten lohnt es sich, die Gallenblase intraoperativ sehr sorgf\u00e4ltig zu betrachten und sie bei einem Zystikusstein oder chronisch-entz\u00fcndlichen Ver\u00e4nderungen zu entfernen. Bei gef\u00e4\u00dfchirurgischen Eingriffen an der Aorta wird in dieser Situation aber von einer Cholezystektomie abgeraten.<\/p>\n<h4>Akute Cholezystitis<\/h4>\n<p>Eine akute Cholezystitis wird durch einen Verschluss des Ductus cysticus hervorgerufen mit konsekutiver Hyper\u00e4mie, \u00d6dem und bakterieller Besiedlung. Lediglich bei ungef\u00e4hr f\u00fcnf Prozent ist kein Stein nachweisbar, der den Ductus cysticus verschlie\u00dft (akalkul\u00f6se Cholezystitis). Die Patienten klagen \u00fcber starke rechtsseitige Oberbauchschmerzen, die sich bis zum klinischen Bild eines akuten Abdomens verst\u00e4rken k\u00f6nnen. Ein isolierter Druckschmerz \u00fcber der Gallenblase (Murphy-Zeichen) ist sehr sensitiv. Es sollte beachtet werden, dass sich die Beschwerden auch bessern, wenn die entz\u00fcndete Gallenblase gangr\u00e4n\u00f6s wird. Die Entz\u00fcndung ist in der Sonographie eindeutig und gut diagnostizierbar, wenn eine Dreischichtung der Gallenblase und Fl\u00fcssigkeitssaum nachweisbar sind. Die alleinige sonographische Verdickung der Gallenblasenwand ist nicht beweisend. Wird eine akute Cholezystitis diagnostiziert, dann sollte die Gallenblase innerhalb von 72 Stunden entfernt werden. Die Konversionsrate ist zwar mit 15 bis 20 Prozent relativ hoch, aber die gesamte Komplikationsrate ist geringer, als wenn die Cholezystektomie einige Wochen sp\u00e4ter vorgenommen wird.<\/p>\n<h4>Operationszeitpunkt<\/h4>\n<p>Bei der akuten Cholezystitis wird dar\u00fcber diskutiert, welches der optimale Zeitpunkt zur Operation ist: direkt als Notfall, nach mehrt\u00e4giger antibiotischer Therapie oder sp\u00e4ter im entz\u00fcndungsfreien Intervall. Die Ergebnisse sind bei allen drei Regimen gleich gut. Wird nach vier Wochen im entz\u00fcndungsfreien Intervall operiert, dann erh\u00f6hen sich die Kosten f\u00fcr den weiteren station\u00e4ren Aufenthalt. Au\u00dferdem kann wegen einer Gangr\u00e4n oder Perforation dennoch eine Notoperation unter deutlich schlechteren Bedingungen erforderlich werden. F\u00fcr eine rasche Operation innerhalb von drei Tagen nach dem Einsetzen des Schmerzes spricht, dass sich die lokale Entz\u00fcndungsreaktion h\u00e4ufig noch nicht in die Umgebung ausgebreitet hat. Zugleich verhindert die fr\u00fche Resektion potentielle Komplikationen wie die Gangr\u00e4n (3\u201330 %) oder die seltenere Perforation (2 %), die mit einer besonders hohen Letalit\u00e4t (10\u201325 %) einhergeht. Ung\u00fcnstiger werden die operativen Bedingungen, wenn erst nach einer Woche operiert wird, denn dann bestehen ein \u00d6dem und eine Hyper\u00e4mie im gesamten Operationsgebiet. Im eigenen Vorgehen wird immer eine sofortige antibiotische und analgetische Therapie eingeleitet und m\u00f6glichst sofort oder am darauffolgenden Tag operiert.<\/p>\n<h4>Postoperative Cholezystitis<\/h4>\n<p>Bei einigen Patienten tritt postoperativ eine Cholezystitis auf, die nicht immer an ein Steinleiden gebunden ist (akalkul\u00f6se Cholezystitis). Pr\u00e4disponierende Faktoren scheinen eine arterielle Hypotension, Hypox\u00e4mie, Dehydratation, An\u00e4mie und l\u00e4nger andauernde parenterale Ern\u00e4hrung zu sein. Deshalb sind Entz\u00fcndungen der Gallenblase bei Intensivpatienten nicht ungew\u00f6hnlich, die zugleich kardial und respiratorisch insuffizient sind.<\/p>\n<h4>Choledocholithiasis<\/h4>\n<p>Bei asymptomatischen Gallenblasensteintr\u00e4gern betr\u00e4gt die Pr\u00e4valenz an Gallenwegssteinen f\u00fcnf bis zehn Prozent, die auf zehn bis 20 Prozent zunimmt, wenn der Patient symptomatisch wird. Steine in den Gallenwegen sollten vermutet werden, wenn in der Sonographie die Gallenwege erweitert sind, Stauungsparameter (AP, GGT, Bili) erh\u00f6ht sind oder eine Cholangitis vermutet wird. Bei unklarem Befund kann eine Endosonographie oder MRCP helfen, die Diagnose zu best\u00e4tigen. Besteht der Verdacht auf Steinen in den Gallenwegen, dann ist eine ERC indiziert, weil damit die Gallenwege direkt saniert werden k\u00f6nnen. Selbst bei asymptomatischen Steintr\u00e4gern wird die endoskopische Therapie empfohlen.<\/p>\n<h4>Synchrone Choledocholithiasis<\/h4>\n<p>Liegen gleichzeitig Steine in der Gallenblase und dem Gallengang vor, so werden beide Lokalisationen saniert. Dazu eignet sich neben der Cholezystektomie die simultane Choledochusrevision oder die pr\u00e4operative ERCP. Unter elektiven Bedingungen wird die ERCP bevorzugt, weil die potentiellen Nebenwirkungen geringer sind. Die Cholezystektomie wird sp\u00e4ter vorgenommen. Wird bei einer konventionellen Notfalloperation eine Choledocholithiasis vermutet, wird intraoperativ der Gallengang ger\u00f6ntgt und bei einem positiven Befund der Choledochus revidiert. Bei einer laparoskopischen Operation h\u00e4ngt es sehr von der Erfahrung des Operateurs ab, ob er sich an eine laparoskopische Revision der Galleng\u00e4nge wagt. Im Zweifelsfall sollte hier auf die postoperative ERCP zur\u00fcckgegriffen werden. Ungef\u00e4hr sechs Wochen nach der Sanierung der Gallenwege sollte die Gallenblase entfernt werden.<\/p>\n<h4>Akute Cholangitis<\/h4>\n<p>Eine akute Cholangitis bei einer Obstruktion der Gallenwege ist eine lebensbedrohliche Krankheit. Sie \u00e4u\u00dfert sich durch Fieber, Bauchschmerzen und einem Ikterus (Charcot-Trias). Die Wiederherstellung des Galleabflusses und antibiotische Behandlung sind die Fundamente der dringlichen Therapie, so dass eine sofortige ERC indiziert ist.<\/p>\n<h4>Cholezystektomie bei Zirrhose<\/h4>\n<p>Bei einer fortgeschrittenen Zirrhose sollte eine Cholezystektomie nur erwogen werden, wenn eine lebensbedrohliche Komplikation nachweisbar ist. Die Morbidit\u00e4t und Mortalit\u00e4t ist bei diesen Patienten sehr hoch (50 %) und deutlich h\u00f6her als bei einer portocavalen Shunt-Anlage. In diesen Situationen kann durchaus eine subtotale Cholezystektomie erwogen werden, bei der die Hinterwand der Gallenblase im Leberbett verbleibt und der Ductus cysticus von innen mit einer Naht verschlossen wird.<\/p>\n<h4>Schwangerschaft<\/h4>\n<p>Da sich w\u00e4hrend der Schwangerschaft bei etwa f\u00fcnf Prozent aller Frauen eine Cholelithiasis ausbildet, stellen sich nicht wenige zur Therapie vor. Asymptomatische Patientinnen werden nat\u00fcrlich nicht operiert. Auch Gallenkoliken k\u00f6nnen gut konservativ behandelt werden. Allerdings wird nach der Entbindung h\u00e4ufig eine Cholezystektomie erforderlich. Die Indikation zur laparoskopischen Cholezystektomie im ersten oder zweiten Trimenon sollte deshalb immer kritisch gestellt werden. 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