{"id":4096,"date":"2023-04-04T16:41:40","date_gmt":"2023-04-04T14:41:40","guid":{"rendered":"http:\/\/berlin-boehm.de\/Kanty\/?p=4096"},"modified":"2023-04-04T16:41:41","modified_gmt":"2023-04-04T14:41:41","slug":"lebertumoren","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/berlin-boehm.de\/Kanty\/archive\/4096","title":{"rendered":"Lebertumoren"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-7acc1372e522d1472d3487e02738ae1c\">\n.flex_column.av-av_one_full-7acc1372e522d1472d3487e02738ae1c{\nbackground-color:#22689e;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-7acc1372e522d1472d3487e02738ae1c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_hr  avia-builder-el-first  first flex_column_div  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-lg2dbtsv-a0fcc6a53946266c3e4d4d80a7117a99\">\n#top .av-special-heading.av-lg2dbtsv-a0fcc6a53946266c3e4d4d80a7117a99{\nmargin:20px 20px 20px 20px;\npadding-bottom:0;\ncolor:#ffffff;\n}\nbody .av-special-heading.av-lg2dbtsv-a0fcc6a53946266c3e4d4d80a7117a99 .av-special-heading-tag .heading-char{\nfont-size:25px;\n}\n#top #wrap_all .av-special-heading.av-lg2dbtsv-a0fcc6a53946266c3e4d4d80a7117a99 .av-special-heading-tag{\npadding:5px 5px 5px 5px;\n}\n.av-special-heading.av-lg2dbtsv-a0fcc6a53946266c3e4d4d80a7117a99 .special-heading-inner-border{\nborder-color:#ffffff;\n}\n.av-special-heading.av-lg2dbtsv-a0fcc6a53946266c3e4d4d80a7117a99 .av-subheading{\nfont-size:15px;\n}\n<\/style>\n<div  class='av-special-heading av-lg2dbtsv-a0fcc6a53946266c3e4d4d80a7117a99 av-special-heading-h3 custom-color-heading blockquote classic-quote  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><h3 class='av-special-heading-tag '  itemprop=\"headline\"  >Lebertumoren<\/h3><div class=\"special-heading-border\"><div class=\"special-heading-inner-border\"><\/div><\/div><\/div><\/div><div  class='hr av-av_hr-91d7ccd583a503147498e120fee2ff9b hr-default  avia-builder-el-2  el_after_av_one_full  el_before_av_textblock '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/p>\n<section  class='av_textblock_section av-lg2dc41e-6d2e38bcbffc16c93d9faca5abec326d '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p>Die h\u00e4ufigsten Lebertumoren sind gutartiger Natur. Es sind meistens H\u00e4mangiome und sehr viel seltener Adenome oder eine fokale nodul\u00e4re Hyperplasie. In unseren Regionen sind die h\u00e4ufigsten malignen Ver\u00e4nderungen der Leber Metastasen und seltener prim\u00e4re Malignome.<\/p>\n<h4>Fokal nodul\u00e4re Hyperplasie<\/h4>\n<p>Hierbei handelt es sich um eine gutartige Hyperplasie mit geringer Wachstumsneigung, die nicht maligne transformiert und auch nicht rupturiert. Bei gro\u00dfen linksseitigen Tumoren kann sie auf den Magen dr\u00fccken und Beschwerden verursachen. Die Hyperplasie ist nicht von einer Kapsel umgeben und komprimiert bei entsprechender Gr\u00f6\u00dfe die umgebenden Lebervenen, so dass eine Aussch\u00e4lung nicht empfohlen wird.<\/p>\n<h4>H\u00e4mangiome<\/h4>\n<p>Die angeborenen Missbildungen sind sehr blutreich, wachsen sehr langsam und zeigen in der Sonographie und dem Kontrastmittel-CT fast immer ein typisches Verhalten, so dass sie dadurch eindeutig spezifizierbar sind. Wenn sie sehr gro\u00df sind und an der Oberfl\u00e4che liegen, k\u00f6nnen sie rupturieren und dadurch eine massive Blutung ausl\u00f6sen. Nur bei diesen Gefahren oder wenn die Tumoren in der Bildgebung nicht eindeutig zugeordnet werden k\u00f6nnen, werden sie reseziert. Dabei k\u00f6nnen sie meistens ausgesch\u00e4lt werden, weil sie nicht infiltrierend wachsen.<\/p>\n<h4>Adenome<\/h4>\n<p>Die Leberzelladenome sind ebenfalls gut vaskularisiert und imponieren h\u00e4ufig durch ihre Gr\u00f6\u00dfe. In dem durch Feinnadelpunktion gewonnenen Gewebe sind sie nicht immer von hochdifferenzierten Karzinomen abgrenzbar. Es ist nicht eindeutig gesichert, dass Adenome als Vorstufen von hepatozellul\u00e4ren Karzinomen zu gelten haben. Bei kleineren Adenomen von weniger als f\u00fcnf Zentimeter im Durchmesser wird eine beobachtende Haltung empfohlen. Bei gr\u00f6\u00dferen Adenomen wird in der Regel reseziert, weil eine Malignit\u00e4t bef\u00fcrchtet wird. Patienten klagen h\u00e4ufig \u00fcber Beschwerden, die durch die Gr\u00f6\u00dfe oder Einblutungen hervorgerufen werden. Seltenen treten spontane intraabdominelle Blutungen auf. Bei allen Blutungskomplikationen sollte an einer interventionelle Blutstillung durch Embolisation gedacht werden.<\/p>\n<h4>Lebermetastasen<\/h4>\n<p>Fast alle h\u00e4matogen streuenden Tumoren bilden Lebermetastasen. Am h\u00e4ufigsten werden Metastasen beim kolorektalen Karzinom (50%), Pankreaskarzinom (15%) und Mammakarzinom (15%) behandelt. Ob diese einer chirurgischen Therapie bed\u00fcrfen, wird in den einzelnen Kapiteln besprochen, denn f\u00fcr ein Pankreas-, Nieren- und Kolonkarzinom, Melanom oder neuroendokrinen Tumor gelten unterschiedliche Therapieans\u00e4tze. Meistens ist bei einer disseminierten Aussaat in beide Leberlappen eine Resektion nicht sinnvoll, w\u00e4hrend bei solit\u00e4ren oder vereinzelten Metastasen die Resektion erwogen wird. Beim kolorektalen Karzinom wird die Indikation zur Resektion der Lebermetastasen relativ aggressiv gestellt, weil nach einer R0-Resektion der Lebermetastasen immerhin 25 bis 40 Prozent der Patienten l\u00e4nger als f\u00fcnf Jahre leben.<\/p>\n<h4>Cholangiozellul\u00e4res Karzinom<\/h4>\n<p>Das cholangiozellul\u00e4res Karzinom (CCC) ist seltener als das hepatozellul\u00e4re Karzinom (HCC) und nimmt seinen Ursprung vom Epithel der Gallenwege. Zum Zeitpunkt der Diagnose ist es h\u00e4ufig schon bereits fortgeschritten, so dass eine kurative Therapie seltener ist. Die Prognose betr\u00e4gt im Median ungef\u00e4hr zw\u00f6lf Monate. Da sie sich durch eine R0-Resektion deutlich verbessert und danach 5-Jahres-\u00dcberlebenszeiten von 15 bis 50 Prozent berichtet wurden, ist eine aggressive operative Therapie angezeigt. Aufgrund der Gr\u00f6\u00dfe sind dazu fast immer ausgedehnte Resektionen n\u00f6tig, die eine nicht unerhebliche Mortalit\u00e4t (bis zu 10 %) aufweisen. Da eine R1- oder R2-Resektion keinen \u00dcberlebensvorteil bringt, sollten palliative Resektionen vermieden werden.<\/p>\n<h4>Hepatozellul\u00e4res Karzinom<\/h4>\n<p>Das hepatozellul\u00e4re Karzinom (HCC) ist ein prim\u00e4res Malignom der Leber und geh\u00f6rt weltweit zum h\u00e4ufigsten Tumor. Es ist in unseren Regionen aber selten. H\u00e4ufig besteht gleichzeitig eine Leberzirrhose (70\u201380 %) oder abgelaufene Hepatitis B neben anderen seltenen Lebererkrankungen. Die bildgebenden Verfahren \u00e4u\u00dfern den Verdacht, aber er wird meistens erst durch eine Punktion untermauert. Ein sehr hoher a-Fetoprotein-Spiegel (&gt;300 \u00b5g\/l) weist mit einer hohen Treffersicherheit auf das Karzinom hin. Niedrigere Spiegel sind nicht so eindeutig. Der Tumor imponiert makroskopisch als hellbraun und weich. Manchmal ist er auch von einer Kapsel umgeben, was prognostisch g\u00fcnstiger ist. Die insgesamt schlechte Prognose h\u00e4ngt vom Tumortyp, vom Stadium und von der Resektabilit\u00e4t ab. Die H\u00e4lfte aller Tumoren ist n\u00e4mlich zum Zeitpunkt der Diagnose nicht mehr resektabel, weil sie zu gro\u00df sind, multizentrisch auftreten oder das \u00fcbrige Leberparenchym so gesch\u00e4digt ist, dass eine Resektion nicht in Frage kommt. Die 5-Jahres-\u00dcberlebensrate betr\u00e4gt nach einer Resektion im g\u00fcnstigsten Fall (T1-Tumor) 50 bis 60 Prozent und im Durchschnitt nur 10\u201340 Prozent. Im Median \u00fcberleben die Patienten ohne Resektion ungef\u00e4hr sechs Monate. Ein HCC in einer nicht-zirrhotischen Leber wird wie ein CCC mit ausgedehnter Resektion behandelt, wobei man mit der Lymphadenektomie zur\u00fcckhaltender ist, weil es seltener lymphogen zu metastasieren scheint als das CCC. Rezidive in der Restleber sind h\u00e4ufig, so dass eine h\u00e4matogene Aussaat vermutet wird. Ein HCC in einer zirrhotischen Leber wird nur dann behandelt, wenn das HCC prognoserelevant ist.<\/p>\n<h4>TNM-Stadien der Lebertumoren<\/h4>\n<p>Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.<\/p>\n<table class=\"bas\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>T1-Stadium<\/td>\n<td>Solit\u00e4rer Tumor ohne Gef\u00e4\u00dfinvasion<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>T2-Stadium<\/td>\n<td>Solit\u00e4rer Tumor mit Gef\u00e4\u00dfinvasion, multiple Tumoren &lt; 5 cm<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>T3-Stadium<\/td>\n<td>Multiple Tumoren &gt; 5 cm, Invasion gr\u00f6\u00dferer \u00c4ste der V. porta oder Vv. hepaticae<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>T4-Stadium<\/td>\n<td>Invasion von Nachbarorganen ausgenommen Gallenblase, Perforation des viszeralen Peritoneums<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td>N0-Stadium<\/td>\n<td>Keine Lymphknotenmetastasen<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>N1-Stadium<\/td>\n<td>Region\u00e4re\u00a0Lymphknotenmetastasen<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td>M0-Stadium<\/td>\n<td>Keine Fernmetastasen<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>M1-Stadium<\/td>\n<td>Fernmetastasen<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:<br \/>\nc &#8211; Klinisches Stadium<br \/>\np &#8211; histologisch gesichertes Stadium<br \/>\ny &#8211; Stadium w\u00e4hrend oder nach onkologischer Vorbehandlung<br \/>\nr\u00a0 &#8211; Stadium eines Rezidivtumors<br \/>\nm &#8211; multifokale L\u00e4sionen<\/p>\n<h4>Klinik<\/h4>\n<p>Die Beschwerden aufgrund der Lebertumoren h\u00e4ngen von der Gr\u00f6\u00dfe ab. Kleine Tumoren sind klinisch v\u00f6llig unauff\u00e4llig. Sehr gro\u00dfe Tumoren k\u00f6nnen durch Verdr\u00e4ngung symptomatisch werden oder einen Leberkapselschmerz ausl\u00f6sen. Ein Ikterus kann intrahepatisch bedingt sein, wenn eine Leberfunktionsst\u00f6rung durch ausgepr\u00e4gten diffusen Befall des Leberparenchyms vorliegt, oder posthepatisch, wenn die Gallenwege komprimiert werden.<\/p>\n<h4>Diagnostik<\/h4>\n<p>Wird das direkte bzw. indirekte Bilirubin bestimmt, dann kann die Art des Ikterus (intra- oder posthepatisch) genauer spezifiziert werden. Die Bestimmung der Leberenzyme ist zur Differentialdiagnose nicht hilfreich, sie dr\u00fcckt aber das Ausma\u00df der Lebersch\u00e4digung aus. Die Gerinnungsparameter und das Albumin sind indirekte Marker f\u00fcr eine Synthesest\u00f6rung der Leber. Als Tumormarker ist lediglich das a-Fetoprotein geeignet. Zur globalen bildgebenden Diagnostik hat sich der transkutane Ultraschall sehr bew\u00e4hrt, weil Zysten und typische H\u00e4mangiome allein hiermit hinreichend sicher diagnostizierbar sind und in diesen F\u00e4llen nur selten andere Untersuchungstechniken n\u00f6tig sind. Bei anderen Tumoren wird die Sonographie durch ein Spiral-CT oder MRT erg\u00e4nzt, um das exakte Ausma\u00df zu bestimmen. Bei Verdacht auf eine fokal nodul\u00e4re Hyperplasie sollte ein MRT angefertigt werden, weil sie aufgrund ihrer zentralen Narbe und ihres Kontrastmittelverhaltens im MRT sicher differenziert werden.<\/p>\n<h4>Operationsindikation<\/h4>\n<p>Gutartige Tumoren wie Zysten, H\u00e4mangiome oder Adenome werden reseziert, wenn sie aufgrund ihrer Gr\u00f6\u00dfe Beschwerden bereiten, eine Entartungstendenz aufweisen oder zu Blutungen neigen. Alle Malignome und Lebermetastasen werden auf ihre sinnvolle Resektabilit\u00e4t \u00fcberpr\u00fcft. Bei den Lebermetastasen wird neben der Gr\u00f6\u00dfe, Anzahl und Lokalisation auch das Grundleiden in die Beurteilung einbezogen. Die prim\u00e4ren Lebermalignome sollten m\u00f6glichst reseziert werden, wenn keine Leberzirrhose vorliegt.<\/p>\n<h4>Lebertransplantation<\/h4>\n<p>Da das CCC eine schlechte Prognose und hohe Rezidivrate aufweist, wird keine Lebertransplantation erwogen. Anders verh\u00e4lt es sich beim HCC, denn hier ist die Kombination einer Leberzirrhose mit einem HCC eine gute Indikation zur Lebertransplantation. Die Transplantation beseitigt die Leberzirrhose, die als Entartungspotential gilt, und zugleich alle m\u00f6glichen Satellitentumoren des HCC.<\/p>\n<h4>Operationsvorbereitung<\/h4>\n<p>Vor jeder Resektion sollte das genaue Vorgehen durch bildgebende Verfahren geplant werden. Das Ausma\u00df der Resektion wird festgelegt und zugleich abgesch\u00e4tzt, ob die Funktion des Restparenchyms postoperativ ausreicht.<\/p>\n<h4>Pfortaderembolisation<\/h4>\n<p>Vor geplanten ausgedehnten Resektionen wird die Pfortader embolisiert oder ligiert. Auf der kontralateralen Seite hypertrophiert die Leber und ein Parenchymzuwachs von 20 bis 40 Prozent kann erwartet werden. Dadurch sinkt das Risiko eines postoperativen Leberversagens selbst nach Resektionen von 70 bis 80 Prozent des Lebergewebes.<\/p>\n<h4>Gerinnungsfaktoren<\/h4>\n<p>Von der Syntheseleistung der Restleber h\u00e4ngt die perioperative H\u00e4mostase ab, denn in der Leber werden die Faktoren II, VII, IX, X und die Inhibitoren des Prothrombin-Komplexes (Protein C und S) gebildet. Da gerinnungsaktives Frischplasma alle Gerinnungsfaktoren im physiologischen Verh\u00e4ltnis enth\u00e4lt, wird es wegen des optimalen Risikoprofils bei perioperativen Gerinnungsst\u00f6rungen appliziert. Es gibt nur selten eine Indikation, Prothrombinkomplex-Konzentrate (PPSB) zu geben. Bei ihrer Anwendung ist unbedingt darauf zu achten, vorher Frischplasmen zu applizieren, den AT-III-Spiegel zu normalisieren und gegebenenfalls Heparin hinzuzuf\u00fcgen, um unerw\u00fcnschte Thrombosen zu vermeiden. Die Leber entfernt auch aktivierte Faktoren und deren Spaltprodukte aus der Zirkulation, so dass bei einer Leberfunktionsst\u00f6rung mit einer Hyperfibrinolyse zu rechnen ist. Gl\u00fccklicherweise werden Plasminogen-Aktivatoren, deren Inhibitoren und der von-Willebrand-Faktor auch in den Endothel-Zellen gebildet, so dass die Leber hierdurch in ihrer Funktion unterst\u00fctzt wird.<\/p>\n<h4>Thrombozytopenie<\/h4>\n<p>Eine Thrombozytopenie oder Thrombozytenfunktionsst\u00f6rung geht h\u00e4ufig mit der Lebererkrankung einher und sollte deshalb pr\u00e4operativ beachtet und bei einer Blutungsneigung ausgeglichen werden.<\/p>\n<\/div><\/section>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_themeisle_gutenberg_block_has_review":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[],"class_list":["post-4096","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-chirurgie"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v27.6 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Lebertumoren - 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