Ernährungszusammensetzung

Die orale Ernährung wird allen alternativen Techniken vorgezogen. Die Wahl der Ernährungsart und die genaue Zusammensetzung der Nährlösungen richtet sich danach, in welchem Zustand sich der Organismus befindet und mit welchen Substraten er versorgt werden soll. Die Nährstoffe sollten sich normalerweise zu 15–20 % aus Aminosäuren, zu 40–60 % aus Kohlenhydraten und zu 30–50 % aus Lipiden zusammensetzen.

Aminosäuren

Bei einer parenteralen Ernährung sollten immer Aminosäuren (AS) appliziert werden. Der Basisbedarf an AS bzw. Proteinen beträgt beim Gesunden 0,8 g/kg KG. Im Rahmen der perioperativen Ernährung können Proteine bis zu 1,2–1,5 (2,5) g/kg KG erforderlich werden. Bei einer schweren Pankreatitis sollten 1,2–1,5 g/kg KG appliziert werden. Bei schweren katabolen Zuständen oder ausgeprägter Mangelernährung sind eventuell sogar 2,0 g/kg KG notwendig. Damit die AS optimal metabolisiert werden, sind weitere Energieträger gleichzeitig zu applizieren. Das Verhältnis der Energieträger aus Aminosäuren und Kohlehydraten sollte ungefähr 1:4 betragen. Bei schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen oder angeborenen Stoffwechselstörungen sind eventuell auf AS zu verzichten oder spezielle Aminosäurelösungen zu verwenden. Glutamin ist nachweislich die wichtigste Aminosäure, die den Stickstoffaustausch zwischen den Organen sicherstellt. Trotz der umfangreichen Studien mit Glutaminreichen Lösungen wird heute nur bei kritisch kranken Patienten ohne enterale Ernährung eine zusätzliche Ernährung mit Glutamin empfohlen.

Kohlenhydrate

Kohlenhydrate werden zwar überwiegend als Energieträger verwendet, sie werden aber auch als Komponente von wichtigen Matrixstrukturen benötigt. Von den verschiedenen Kohlehydraten spielt perioperativ nur Glucose eine Rolle. Früher wurden auch Xylit und Fruktose infundiert. Beide sind aber nicht erforderlich und letztere ist bei einer unbekannten Fruktoseintoleranz sehr gefährlich. Der Blutglucosespiegel wird vom Organismus in engen Grenzen reguliert, wobei wir normalerweise 4-5 g/kg KG Glucose metabolisieren. Beim Glucosemangel kann die Leber bis zu 3,2 g/kg KG Glucose synthetisieren, was bei einem 70 kg schweren Patienten 220 g Glucose entspricht. Insgesamt reicht die im Körper gespeicherte Glucose für ca. 25 Stunden. Allerdings wird bei der hepatischen Gluconeogenese zusätzlich Energie und sehr viel Sauerstoff verbraucht. Man kann wegen der maximalen Glucoseoxidation des Organismus nicht beliebig viel Glucose infundieren. Die maximale Gabe sollte 4 g/kg KG nicht überschreiten, was bei einem 70 kg schweren Patienten 280 g Glucose entspräche. Wird darüber hinaus Glucose appliziert, wird sie lediglich zur Lipogenese verwendet. Als minimale Gabe wird die endogene Glucosebildung mit 2-3 g/kg KG angesehen.

Fette

Lipidemulsionen weisen eine hohe Energiedichte aus und sind isomolare Lösungen, so dass sie auch peripher appliziert werden können. Bei jeder längeren parenteralen Ernährung (>1 Woche) sollten Lipide hinzugefügt werden, weil sie essentielle Fettsäuren enthalten. Es werden 0,7–1,3 g/kg KG Triglyzeride empfohlen, die bis auf 1,5 g/kg KH erhöht werden können. Eine weitere Steigerung kann zur Fettüberladung führen, die klinisch wie ein SIRS imponiert. Sollten bei den Laborkontrollen die Triglyzeride >400 mg/dl (4,6 mmol/l) betragen, dann sollte die Fettzufuhr reduziert werden. Bei über 1000 mg/dl sollte sie ausgesetzt werden. Möglichweise droht bei einem extrem hohen Triglyzeridspiegel eine Pankreatitis.

Nahrungsergänzung

Bei allen Patienten mit längerer parenteraler Ernährung sollten Vitamine und Spurenelemente ergänzt werden. Die einfachste und günstigste Methode ist die orale Zufuhr durch eine geeignete Kapsel (z.B. Eunova®). Aufwendiger und deutlich teurer ist die parenterale Zufuhr. Die Auswahl der verfügbaren Vitaminlösungen sollte alle erforderlichen Vitamine abdecken. Wenn man zum Beispiel Cernevit® appliziert, dann ist Vitamin K zusätzlich (1 mg pro Woche) zu applizieren, weil es nicht in der Lösung enthalten ist. Außerdem wird Cernevit® nur für vier Wochen empfohlen, weil Untersuchungen zur Langzeitbehandlung fehlen. Cernevit® kann entweder als Kurzinfusion gegeben oder den Infusionslösungen beigefügt werden. Dazu muss aber vorab gesichert sein, dass die Lösungen miteinander verträglich sind. Einige Vitamine sind lichtempfindlich und sollten nicht über viele Stunden normalen Infusionslösungen beigemischt werden. Vitaminlösungen sind dagegen gut in Lipidlösungen aufgehoben. Die Kombination von Spurenelementen wie Addel N® und einer Vitaminlösung sollte unbedingt vermieden, weil immer unerwünschte chemische Reaktionen ablaufen. Meistens vertragen sich die Spurenelemente gut mit den Ernährungslösungen.

Laborkontrollen

Bei jeder langfristigen parenteralen Ernährung sollten vor Ernährungsbeginn Na, K, Ca, Mg und Phosphat, Kreatinin, Harnstoff, GPT, AP und Bilirubin kontrolliert werden. Dann werden zunächst täglich die Elektrolyte und Kreatinin bestimmt und zweimal wöchentlich Harnstoff, GPT, AP und Bilirubin. Die Triglyceride werden ebenfalls zweimal wöchentlich unter laufender Fettinfusion bestimmt. Weitere Laboruntersuchungen können in Abhängigkeit von der Grunderkrankung erforderlich werden. Hat sich der Patient über zwei Wochen stabilisiert, reichen Laborkontrollen zweimal wöchentlich aus. Sind die Werte innerhalb von drei Monaten stabil, dann ist eine monatliche Kontrolle ausreichend.