Bei einer Hernie stülpt sich das parietale Peritoneum durch eine präformierte oder erworbene Lücke. Jede Hernie besteht aus vier Teilen: der Bruchpforte, dem Bruchsack, der Bruchhülle und dem Bruchinhalt. Die Bruchpforte wird von den Schichten der Bauchwand definiert, durch die sich der Bruchsack stülpt. Handelt es sich bei der Bruchpforte um eine Bauchfelltasche, dann liegt eine innere Hernie vor, ansonsten eine äußere. Der Bruchsack wird vom Peritoneum gebildet, der die Hernie auskleidet. Besteht der Bruchsack nicht vollständig aus Peritoneum, sondern auch aus Organen, die partiell retroperitoneal liegen wie das Zökum oder die Blase, dann handelt es sich um einen Gleitbruch. Als Bruchhüllen werden diejenigen Schichten bezeichnet, die den Bruchsack umgeben. Der Bruchinhalt kann theoretisch aus allen intraperitonealen Organen bestehen, wobei das Omentum und der Dünndarm aufgrund ihrer Beweglichkeit am häufigsten im Bruch zu finden sind.

Bei einem reponiblen Bruch ist der Inhalt in der Pforte frei beweglich. Wenn der Inhalt fixiert ist, dann liegt eine irreponible Hernie vor, die als wenig schmerzhafter Tumor imponiert. Eine irreponible Hernie ist nicht zwangsläufig inkarzeriert bzw. eingeklemmt. Bei der Inkarzeration erleidet der irreponible Bruchinhalt zusätzlich eine Durchblutungsstörung, so dass immer ein starker lokaler Schmerz auftritt. Eine Inkarzeration ist immer der Beginn einer fortschreitenden Ischämie, denn die Durchblutungsstörung führt zu einem Ödem, das wiederum die Strangulation verstärkt und somit die Ischämie verschlimmert. Bei einer frischen Einklemmung ohne klinische Zeichen des Ileus oder der Peritonitis kann auch die manuelle Reposition versucht werden, um die Strangulation sofort zu beseitigen. Aber selbst wenn die Reposition gelingt, ist die dringliche Operation empfehlenswert, weil auch eine Pseudoreposition oder Reposition en bloc (mit der Pforte) möglich ist, die die Inkarzeration de facto nicht beseitigt hat.

Richter-Hernie

Bei eingeklemmten Hernien mit Darmanteilen ist es wichtig, zwischen einer inkompletten (z.B. Richter-Hernie) und kompletten Inkarzeration zu unterscheiden. Bei einer kompletten Inkarzeration bildet sich ein vollständiger mechanischer Ileus neben den lokalen Durchblutungsstörungen aus. Ist die Einklemmung des Darmes aber nur unvollständig, dann liegt häufig kein relevanter mechanischer Ileus vor, sondern es bildet sich eine lokalisierte Nekrose der Darmwand.

Inkarzeration

Die Inkarzeration ist die gefährlichste Komplikation einer Hernie mit einer deutlich erhöhten Komplikationsrate und Sterblichkeit im Vergleich zur elektiven Operation. Ist während der notfallmäßigen Operation sogar eine Darmresektion erforderlich, dann steigt die Sterblichkeit von ungefähr fünf Prozent auf das Fünffache.

Konventioneller Zugang

Bei der operativen Behandlung einer Einklemmung sind einige Besonderheiten zu beachten, die besondere Sorgfalt erfordern. Das ödematöse und hyperämische Gewebe ist in diesen Situationen subtil zu präparieren, um den Bruchinhalt nicht zu verletzen. Zunächst wird der Bruchhals aufgesucht und der Bruchsack disseziert. Der Bruchsack wird eröffnet und der Bruchinhalt sorgfältig inspiziert. Entleert sich trübes, übelriechendes Sekret, dann ist eine Gangrän mit irreparablem Gewebeschaden sehr wahrscheinlich. Die Bruchpforte wird erst erweitert, wenn gesichert ist, dass der Bruchinhalt nicht wieder zurückschlüpfen kann. Dazu wird die Pforte mit einer Rinne oder Pinzette unterfahren und auf diesem Instrument inzidiert. Dadurch wird die Verletzung des Bruchinhaltes sicher vermieden. In welcher Richtung die Bruchpforte erweitert wird, hängt von den anatomischen Verhältnissen ab: wo Gefäße oder Nerven verlaufen, und in welcher Weise der Bruch repariert werden soll. Die Schnürfurchen werden dann hervor luxiert und sorgfältig begutachtet. Bei eindeutiger Gangrän besteht eine klare Indikation zur Resektion. Bei livider Verfärbung und noch spiegelnder Oberfläche, sollte der Darm für zehn Minuten in ein warmes feuchtes Bauchtuch gelegt werden. Hat sich der Darm erholt, kann er reponiert werden. Andernfalls erfolgt die Resektion. Als Anzeichen für eine ausreichende Erholung gilt der Nachweis von Kontraktionen der Darmwand und von peripheren arteriellen Pulsationen. Wenn weiterhin Zweifel an der Vitalität bestehen, dann sollte der Darmabschnitt nach 24 Stunden kontrolliert werden. Wenn starke Zweifel bestehen, dann ist die Resektion vorzuziehen. Nach der Resektion kann im gesunden Bereich meistens eine Anastomose angelegt werden. Eine Stomaanlage ist selten, aber manchmal indiziert, um bei einem geschädigten Ileusdarm keine risikobehaftete Anastomose anzulegen. Manchmal sind der zu anastomosierende Darmabschnitt und das Mesenterium nicht durch die erweiterte Bruchpforte mobilisierbar, so dass der Darm in der Bauchhöhle anastomosiert werden muss. Dazu ist eine Laparotomie oder Laparoskopie erforderlich. Der Darm kann auch laparoskopisch mobilisiert werden, so dass er durch eine Minilaparotomie vor die Bauchdecke verlagert werden kann. Eine Anastomose könnte extraperitoneal in üblicher Technik angelegt und danach zurückverlagert werden.

Laparoskopischer Zugang

Wenn der Operateur über Erfahrungen bei der laparoskopischen transperitonealen Netzimplantation verfügt, dann ist dieser Zugang wahrscheinlich eleganter, denn nach der Reposition des Bruchinhaltes kann dieser ausgiebig inspiziert werden. Je nach dem Ausmaß der Entzündung kann laparoskopisch die Implantation eines Netzes angeschlossen werden.