Operationsindikationen

Die Splenektomie wird bei irreparablen Verletzungen, großen Zysten, Autoimmunkrankheiten (z. B. idiopathische thrombozytopenische Purpura) oder Anämien (z. B. Sphärozytose, Thalassämie) vorgenommen. In selteneren Fällen ist bei einer ausgeprägten Splenomegalie im Rahmen von immunproliferativen Prozessen (z. B. Lymphome, HIV) oder einer portalen Hypertension die Splenektomie erforderlich. Bei ausgedehnten Oberbauchoperationen gehört die Milz manchmal zum Resektat oder sie wird bei Eingriffen am linksseitigen Kolon unbeabsichtigt verletzt. Diese Lazerationen an der Milzkapsel treten auf, wenn bei der Mobilisation der linken Flexur zu stark am Lig. colosplenicum gezogen wird. Das Ligament zerreißt dabei niemals, sondern die Milzkapsel wird über einige Quadratzentimeter vom Milzparenchym abgelöst. Meistens gelingt eine Blutstillung, manchmal wird die Blutung aber unter den blutstillenden Maßnahmen stärker. Als sehr gute Form zur Blutstillung hat sich die Injektion von Fibrinkleber in das Milzparenchym erwiesen.

Embolisation

Bei einer extrem großen Milz, die unter elektiven Bedingungen entfernt werden soll, kann erwogen werden, die A. lienalis vorher interventionell zu embolisieren. Bei der Embolisation sollte das Embolisat nicht in Pankreasgewebe eingebracht werden. Die Operation sollte möglichst am gleichen Tag stattfinden.

Zugang

In elektiven Fällen wird die Milz bevorzugt laparoskopisch entfernt. Als konventioneller Zugang zur elektiven Splenektomie wird der linksseitige Oberbauchquerschnitt empfohlen. Im Notfall, wenn sonstige Verletzungen präoperativ nicht sicher ausgeschlossen wurden, wird eine Mittellinienlaparotomie vorgenommen.

Mobilisation der Milz

In elektiven Situationen wird das Lig. gastrocolicum eröffnet und großkurvaturseitig die proximalen Zuflüsse und die Aa. gastricae brevae durchtrennt. Die linke Flexur wird abgelöst, indem das Lig. colosplenicum durchtrennt wird. Bei großen Milzen kann am Pankreasoberrand die A. lienalis dargestellt und möglichst distal ligiert werden, um Zuflüsse zum Pankreas nicht zu kompromittieren. Die frühe Ligatur der A. lienalis reduziert nachweislich bei großen Milzen den intraoperativen Blutverlust. Zur vollständigen Mobilisation werden die dorsalen Verklebungen gelöst. Die Gefäße werden nun im Milzhilus aufgesucht, umfahren und ligiert.

Notsplenektomie

In Notfallsituationen, bei denen eine rasche Mobilisation der Milz erforderlich ist, wird die Milz von dorsal rasch gelöst und nach vorn luxiert. Der Milzhilus wird getastet und mit ein oder zwei Klemmen unterbunden. Die Milz wird entfernt und die Gefäße mit Durchstichligaturen gesichert. Nachdem die Hauptblutungsquelle beseitigt ist, wird der Situs sorgfältig inspiziert und die Aa. gastricae brevae gezielt ligiert. Eine sorgfältige Blutstillung ist erforderlich, um einer postoperativen Hämatombildung mit eventueller Abszedierung vorzubeugen.

Milzbewahrung

Bei Verletzungen der Milz sollte immer eine Blutstillung ohne Splenektomie angestrebt werden. Der einfachste „Eingriff“ ist dabei die Vermeidung der Operation. Wenn bei einem Patient mit stabilen Herz-Kreislauf-Verhältnissen nach einem Trauma eine Milzverletzung mit intraabdominellen Blut nachgewiesen wurde, dann kann bei einer kleineren Parenchymverletzung und stabiler Kreislaufsituation ein konservativer Behandlungsversuch mit Infusionen und maximaler Gabe von zwei Erythrozytenkonzentraten angezeigt sein. Bleibt der Patient unter dieser Therapie stabil und zeigen die wiederholte klinische und sonographische Untersuchung keine zunehmende Blutung oder sonstige intraabdominelle Begleitverletzung, dann wird nicht operiert. In allen anderen Fällen ist eine Operation angezeigt. Bei einem vollständigen Zerbersten oder einer Parenchymdurchtrennung im hypovolämischen Schock wird mit der sofortigen Splenektomie zur Blutstillung nicht gezögert. Bei kleineren Einrissen kann eine Parenchymnaht mit zusätzlicher Bedeckung von Kollagen die Blutung stillen. Auch eine Teilresektion wird von manchen erwogen, um die Milz partiell zu bewahren. Diese Eingriffe sind bei einer „weichen“ Milz, besonders im Rahmen eines septischen Prozesses fast immer aussichtslos.

Zweizeitige Milzruptur

Es handelt sich hierbei um eine Milzverletzung, die erst zu einem Milzhämatom führt, dass sich zunächst nicht vergrößert, aber nach einem freien Intervall von wenigen Tagen bis zu sechs Wochen frei rupturiert und massiv blutet.

Komplikationen

Die Nachblutung und Pankreasfistel sind seltene Komplikationen. Bei der Ligatur der Hilusgefäße sollte sorgfältig darauf geachtet werden, dass keine Teile des Pankreasschwanzes mitgefasst werden. Eine sehr seltene, aber gefürchtete Komplikation ist die Pfortaderthrombose, die auch noch Monate oder wenige Jahre später eintreten kann. Bei splenektomierten Patienten mit unklaren Temperaturerhöhungen und unspezifischen Bauchschmerzen sollte die Thrombose sonographisch ausgeschlossen werden. Eine rasch eingeleitete Thrombolyse rettet in diesen Situationen das Leben und verhindert intestinale Durchblutungsstörungen.