Die chronische Pankreatitis (cP) ist definiert als ein chronischer Entzündungsprozess, der zu einer Fibrosierung mit segmentaler und vollständiger Zerstörung des Parenchyms und konsekutiver exo- und endokriner Insuffizienz führt. Bei einigen Patienten macht sich die chronische Pankreatitis durch wiederholte Attacken einer akuten Entzündung bemerkbar, die im Verlauf geringer werden, bis das Pankreas „ausgebrannt“ ist. Die Inzidenz beträgt ca. 25 pro 100.000 im Jahr.

Ursachen

Ein erhöhter Alkoholgenuss von über 80 g Alkohol pro tag über viele Jahre ist eine gesicherte Ursache. Rauchen fördert den Fortschritt der chronischen Pankreatitis. Bestimmte genetische Veränderungen im kationischen Trypsinogen-Gen (PRSSI) führen mit einer äußerst hohen Penetranz zu einer cP, so dass bei einer positiven Familienanamnese eine genetische Untersuchung vor dem 25 Lebensjahr sinnvoll ist.

Folgestörungen

Zu den typischen Folgestörungen gehören Stenosen im Duodenum, Choledochus und Pankreasgang, Gefäßkomplikationen, Mangelernährung, chronische Schmerzen. Das relative Risiko, an einem Pankreaskarzinom zu erkranken, ist bei der chronischen und hereditären Pankreatitis deutlich (13 % bzw. 70%) erhöht.

Klinik

Chronische starke Oberbauchschmerzen sind das Leitsymptom. Sie können nahrungsabhängig und -unabhängig auftreten. Bei einem chronischen Pankreaskopfprozess kann der Ductus choledochus komprimiert werden und dadurch einen Ikterus auslösen. Ein Gewichtsverlust ist häufig und sowohl auf die verminderte schmerzabhängige Nahrungsaufnahme als auch auf die Mangelernährung zurückzuführen. Letztere basiert auf der exokrinen Insuffizienz, die Durchfälle und eine Steatorrhoe verursacht. Bei der klinischen Untersuchung wird meistens kein wesentlicher pathologischer Befund erhoben. Eine Steatorrhoe tritt erst auf, wenn ca. 95% der Lipasesekretion sistierte.

Diagnostik

Die exokrine Funktion wird mit dem Sekretin-Pankreozymin-Test und die endokrine Funktion mit einem Blutzuckertagesprofil oder gegebenenfalls einem Glucosetoleranztest überprüft. Die bildgebenden Verfahren erfassen die aktuelle Morphologie des Pankreas, einen erweiterten Pankreasgang und eventuelle Tumoren. Häufig sind Kalzifikationen und manchmal auch eine Pankreatolithiasis nachweisbar. Bei einer Stenose des Ductus pancreaticus hilft eine ERCP, die Therapie zu optimieren.

Schmerzen

Trotz maximaler Schmerztherapie und Alkoholkarenz verursacht die chronische Pankreatitis manchmal sehr starke Schmerzen. Als auslösender Mechanismus wird einerseits eine Art Stau und Überdruck im Pankreasgang und andererseits die Irritation von Nozizeptoren und sensiblen peripankreatischen Fasern vermutet.

Operationsindikation

Die chronische Pankreatitis ist zunächst eine Domäne der konservativen Behandlung. Die Operation ist klar indiziert bei Komplikationen durch den chronischen Entzündungsprozess wie eine Kompression des Ductus choledochus oder Ductus pancreaticus, eine Duodenalstenose oder Tumorverdacht. Manchmal sind die Schmerzen konservativ nicht behandelbar, so dass bei Alkoholkarenz ebenfalls mit gutem Erfolg operiert wird.

Therapieoptionen

Die exokrine Insuffizienz wird durch Substitution von Pankreasenzymen behandelt. Ein striktes Alkoholverbot schwächt die klinische Dynamik ab und vermeidet die Schmerzen. H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer reduzieren die Säurebildung im Magen. Analgetika sind häufig in hoher Dosierung erforderlich.

Nervenblockade

Manchmal leiden die Patienten an so unerträglichen Schmerzen, dass durch Alkoholinjektionen versucht wird, das Nervengeflecht um den Plexus coeliacus zu zerstören. Die Ergebnisse sind nicht vorhersagbar und häufig nur von kurzer Dauer. Sie sind bei einem Karzinom günstiger als bei einer Pankreatitis, weil sich möglicherweise der Alkohol besser im Gewebe verteilt. Über Nebenwirkungen wie Impotenz, Hyperästhesien der Extremitäten oder sonstige Nervenschäden wurde berichtet.

Operation

Als operative Maßnahmen kommen Resektionen, Drainage- und Bypass-Operationen in Betracht. Die Patienten werden sehr sorgfältig für diese Eingriffe ausgewählt. Von vielen wird der Pankreaskopf als Schrittmacher der Entzündung angesehen, so dass er entfernt wird. Damit wird zugleich die Kompression des Ductus choledochus und Ductus pancreaticus beseitigt. Neben der pyloruserhaltenden Pankreaskopfresektion wird zunehmend eine duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger, Frey oder Büchler vorgenommen. Bei diesen Operationen wird der Pankreaskopf quasi herausgeschält, so dass damit ebenfalls die Abflussstörung aus dem Ductus choledochus und Ductus pancreaticus beseitigt wird. Allerdings sollte bei diesem Verfahren ein Karzinom sicher ausgeschlossen sein. Die Methode nach Büchler ist einfacher als die Methode nach Beger und scheint zu ähnlichen Resultaten zu führen. Mit der Methode nach Frey wird zusätzlich der Ductus pancreaticus langstreckig entlastet. Von den früher häufiger durchgeführten Pankreaslinksresektionen wird abgeraten, weil damit zu viel Pankreasgewebe entfernt wird und sich die Stoffwechsellage der Patienten sehr häufig verschlechtert.

Bypass-Operation

Bei einer isolierten Kompression des Ductus choledochus mit deutlicher Erweiterung kann eine Choledochojejunostomie angezeigt sein, wenn keine duodenumerhaltende Resektion möglich ist. Dazu wird eine Dünndarmschlinge ausgeschaltet und termino-lateral oder latero-lateral an den Choledochus angeschlossen. Eine Duodenalstenose wird mit einem Bypass zwischen Magen und Jejunum umgangen. Die Gastrojejunostomie wird vorzugsweise isoperistaltisch an der Magenhinterwand angelegt, wenn nicht ausgedehnte Prozesse eine Dissektion in der Bursa omentalis verhindern.

Drainageoperation

Bei einem dilatierten Pankreasgang kann dieser durch eine Operation nach Partington-Rochelle drainiert werden. Dabei handelt es sich um eine laterolaterale Pankreaticojejunostomie, die zwischen dem erweiterten Pankreasgang und einer ausgeschalteten Jejunumschlinge angelegt wird. Bei der überwiegenden Mehrheit wird der Schmerz dadurch gelindert. Bei einem nicht-dilatierten Gang kann dieser von ventral aus konisch eingeschnitten und ebenfalls drainiert werden.

Komplikationen

Die häufigsten postoperativen Komplikationen nach resezierenden Eingriffen sind sicherlich Pankreas- und Gallefisteln. Nachblutungen sind seltener.