Nach einer akuten Pankreatitis treten nicht selten Pankreaspseudozysten auf. Es handelt sich um Hohlräume, die aus Nekrosen entstanden sind und sich mit Pankreassekret aus arrodierten Pankreasgängen füllen, die wiederum das Pankreasparenchym andauen. Die Zysten sind nicht von einem Epithel ausgekleidet und häufiger am Rand lokalisiert als im eigentlichen Pankreasgewebe.

Klinik

Die Patienten klagen über Schmerzen im Epigastrium und linken Oberbauch, die in den Rücken ausstrahlen. Bei großen Zysten treten Beschwerden durch die Verdrängung anderer Organe auf und manchmal sind sie als Resistenzen palpabel. Die Beschwerden nehmen postprandial zu, so dass die Patienten die Nahrungsaufnahme reduzieren mit konsekutiver Gewichtsabnahme. Einige Pankreaszysten werden erst durch Verdrängung, Einblutung oder Infektion symptomatisch.

Diagnostik

Richtungsweisend ist die Sonographie, die sich auch besonders gut zur Verlaufskontrolle eignet. Nur bei Komplikationen oder zur genauen Operationsplanung wird sie durch ein Kontrast-CT ergänzt. Eine ERCP sollte immer durchgeführt werden, um Pankreasgangänderungen zu dokumentieren, die nach Nealon eingeteilt werden. Dabei wird besonders auf Pankreasgangstenosen und Verletzungen des Pankreasganges geachtet. Möglicherweise kann die Stenose oder Pankreasleakage auch mit einem Stent überbrückt werden.

Verlauf

Die Zysten bilden sich bei bis zu 80 % der Patienten spontan zurück, wobei diese Heilung bisher durch kein Medikament oder sonstige Therapie gefördert wird. Die Regredienz deutet sich vielfach bereits nach einigen Wochen an. Wenn sich nach 6 Wochen noch keine Verkleinerung zeigt, dann ist eine Spontanheilung unwahrscheinlich.

Operationsindikation

Während kleine (<6 cm), asymptomatische Pseudozysten nicht behandelt werden, besteht bei symptomatischen Zysten eine klare Indikation zur Behandlung. Bei allen symptomatischen oder großen Zysten, die länger als sechs Wochen nachweisbar waren, ohne dass sich eine deutliche Regredienz zeigt, wird die Indikation zur Behandlung gestellt. Bei frischen (<6 Wochen), großen Zysten ohne feste Zystenwand, die eigentlich nur eine peripankreatische Flüssigkeitsansammlung darstellen, werden perkutane Katheter bevorzugt. Hat sich eine Pseudozyste infiziert, ist die rasche operative Revision oder perkutane Kathetereinlage indiziert. Bei einer massiven Einblutung und Ruptur wird die Zyste notfallmäßig versorgt. Bei einer ausschließlichen Einblutung kann je nach klinischem Allgemeinbefund auch eine Angiographie mit nachfolgender Embolisation sinnvoll sein. Für die Entscheidung, wie die Pseudozysten effektiv behandelt werden sollten, sind die begleitenden Pankreasgangveränderungen richtungsweisend. Finden sich Veränderungen vom Typ 5–7 n. Nealon ist eine Operation erforderlich. Typ 1–2 n. Nealon können sehr gut mit konservativen Mitteln (Stent, perkutane Drainage) behandelt werden. Beim Typ 3–4 ist häufig eine Operation erforderlich.

Konservative Therapie

Bei einer großen Zyste kann perkutan ein Katheter eingelegt werden, um die Zyste zu entlasten. Häufig sind Zysten einige Monate nach Entfernen des Katheters wieder nachweisbar. Auch auf endoskopischem Wege wird manchmal transgastral ein Katheter eingelegt, wobei hier die Blutungs- und Infektionsgefahr höher ist. Nach allen Kathetereinlagen steigt allerdings mit andauernder Ableitung das Risiko der Infektion. Stenosen im Pankreasgang oder Verletzungen des Ganges können mit Stents überbückt werden.

Operation

Zur operativen Dekompression mit innerer Ableitung sind die Gastrozystostomie und Zystojejunostomie verfügbar. Die Gastrozystostomie wird selten angewendet, weil sie häufig zu Blutungen neigt. Bei diesem Verfahren wird die Magenvorderwand im Verlauf der Längsachse inzidiert und die Magenhinterwand eingesehen. Diese wird über einige Zentimeter im Bereich des Antrums inzidiert und dabei die dorsal gelegene Zyste eröffnet. Magenwand und Zystenwand werden mit einigen Nähten adaptiert und damit zugleich die Blutungen aus dem Wundrand gestillt. Häufiger wird eine Dünndarmschlinge nach Roux-Y ausgeschaltet und an die Zystenwand genäht. In seltenen Fällen kann bei einer ausschließlichen Schwanzpankreatitis die Indikation zur Pankreaslinksresektion gestellt werden, die aufgrund ausgedehnter Verwachsungen fast immer mit einer Splenektomie einhergeht. Nealon empfiehlt bei den Pseudozysten unbedingt eine Pankreaticojejunostomie statt einer Pseudozystojejunostomie zu erwägen, weil die Verletzung des Ductus pancreaticus ursächlich für Pseudozysten ist.

Komplikationen

Die häufigste postoperative Komplikation ist die Nachblutung bzw. Einblutung in die Zyste, die manchmal die operative Revision erfordert.