Die Resektion wird bevorzugt über eine quere Oberbauchlaparotomie vorgenommen. Bei fortgeschrittenen Tumoren kann eine primäre Laparoskopie erwogen werden, um eine vermutete Metastasierung oder Peritonealkarzinose auszuschließen. Da sich in diesen Fällen eine Resektion des Tumors verbietet, bliebe diesen Patienten die Laparotomie erspart.

Kocher-Manöver

Erscheint der Tumor prima vista operabel, dann wird das Abdomen sorgfältig exploriert. Durch ein sogenanntes Kocher-Manöver wird das Duodenum aus seinen retroperitonealen Verklebungen gelöst. In dieser gefäßlosen Schicht wird das Pankreas über die V. cava und Aorta abdominalis hinweg mobilisiert. Damit wird sichergestellt, dass der Tumor nicht in das Retroperitoneum infiltrierend wächst. Eine partielle Mobilisation der rechten Kolonflexur ist erforderlich, um die anatomischen Verhältnisse im Bereich des kaudalen Anteils zu prüfen. Bei allen Operationsschritten werden bis zur endgültigen Beurteilung der Resektabilität keine wichtigen anatomischen Strukturen zerstört. Der „point of no return“ sollte möglichst erst überschritten werden, wenn eine Infiltration des Tumors in die Pfortader, V. oder A. mesenterica superior ausgeschlossen wurde. Bei einer Tumorinfiltration der Pfortader kann diese vollständig oder partiell ersetzt werden, um eine R0-Resektion zu erreichen. Das Lig. gastrocolicum wird unterhalb der epiploischen Arkade durchtrennt und ein Zugang in die Bursa omentalis geschaffen. Auf diese Weise wird die Vorderfläche des Pankreas eingesehen und beurteilt. Die Einmündung der V. colica media in die V. mesenterica superior wird aufgesucht und eine Infiltration in die Gefäße überprüft. An diesem Punkt wird die Exploration abgeschlossen und entschieden, ob eine Resektion sinnvoll und technisch durchführbar ist.

Pankreasdurchtrennung

Da bei geeigneten Patienten mit kleinen Tumoren grundsätzlich eine pyloruserhaltende Resektion angestrebt wird, wird das Duodenum möglichst weit hinter dem Pylorus mit einem Klammernahtgerät abgesetzt. Limitierend für den Abstand sind die individuellen anatomischen Verhältnisse und die Tumorausdehnung. In keinem Fall wird eine pyloruserhaltende Resektion auf Kosten der Radikalität erzwungen. Nicht selten ist die lokale Durchblutung am restlichen Duodenum so weit kompromittiert, dass nur noch 1–2 cm Duodenum distal des Pylorus hinreichend durchblutet sind. Die Pfortader wird nun dargestellt, das Pankreas auf der Pfortader unterfahren und angezügelt. Dieses gelingt in der Regel ohne größeren Widerstand. Gestaltet sich die Unterfahrung schwierig, dann liegt entweder eine Tumorinfiltration vor oder ein entzündlicher Prozess hat zu festen Verwachsungen geführt. Ein stumpfes Auseinanderdrängen führt in diesen Fällen häufig zum Einreißen von kleinen Venen, die direkt in die Pfortader drainieren und deshalb zu starken venösen Blutungen führen. In diesen Fällen ist es ratsamer, das Pankreas sukzessiv scharf zu durchtrennen. Bei der Durchtrennung des Pankreashalses treten immer zwei kräftige arterielle Blutungen am kranialen und kaudalen Rand auf, die umstochen werden. Danach wird der Pankreaskopf von der Pfortader und der V. mesenterica superior abgelöst. Bei der Pankreaskopfresektion sollte beachtet werden, dass die beiden Anteile der V. pancreaticoduodenalis inferior über einen sehr kurzen gemeinsamen Stamm in die V. mesenterica superior münden. Außer den vier größeren venösen Abflüssen münden weitere direkt in die Pfortader, so dass sehr vorsichtig präpariert werden sollte. Die Ligatur auf der Pfortader wird vorzugsweise als Durchstichligatur gelegt, um ein versehentliches Abrutschen mit nachfolgender starker Blutung sicher zu vermeiden.

Ligamentum hepatoduodenale

Die A. gastroduodenalis wird am Abgang von der A. hepatica communis durchtrennt. Erst danach können die Leberarterien kopfwärts geschoben werden, um sich der Pfortader zu widmen. Bei ungefähr 20 % der Patienten findet sich eine atypische arterielle Gefäßversorgung des linken oder rechten Leberlappens, die beachtet werden sollte. Wird zum Beispiel rechts latero-kaudal des Gallenganges eine relativ kräftige Arterie nachgewiesen, dann kann vermutet werden, dass sie aus der A. mesenterica superior entspringt und zusätzlich die rechte Leberhälfte oder sogar die gesamte Leber versorgt. Deshalb sollte zu Beginn der Präparation der rechtslaterale Rand des Lig. hepatoduodenale palpiert werden, um hier eine kräftige Pulsation auszuschließen. Die Gallenblase wird entfernt und das Lig. hepatoduodenale disseziert. Der Choledochus wird durchtrennt. Er wird distal ligiert und nach proximal temporär mit einer atraumatischen Gefäßklemme verschlossen, um den ungehinderten Gallefluss in den Situs zu vermeiden.

Treitz-Band

Nun wird die distale Resektionslinie unterhalb des Treitz-Bandes aufgesucht und alle Verwachsungen des Duodenums gelöst. Der Darm wird mit dem Klammernahtgerät durchtrennt. Die Skelettierung des Darmes orientiert sich nahe am Dünndarm. Hier sollte nicht zu viel Gewebe in die Ligaturen genommen werden, weil das Gewebe schnell einreißt und blutet. Sollten dann Durchstichligaturen erforderlich werden, sollte man die Nähe zu den Hauptstammgefäßen berücksichtigen. Nach ausreichender Mobilisation wird das Duodenum unter die Mesenterialgefäße in den rechten Oberbauch verlagert.

Processus uncinatus

Hier wird jetzt noch der Rest vom Processus uncinatus disseziert. Der arterielle Zufluss erfolgt durch die A. pancreaticoduodenalis direkt aus der A. mesenterica superior. Manchmal reicht der Processus uncinatus sehr nah an die A. mesenterica superior heran, so dass sie bei den Ligaturen gefährdet ist. Nach Entfernung des Resektates wird der Situs sorgfältig auf Blutungsquellen inspiziert. Die Resektatgrenzen werden histologisch im Schnellschnitt auf Tumorfreiheit überprüft.

Pankreaticojejunostomie

Die Rekonstruktion nach partieller Duodenopankreatektomie umfasst mindestens drei Anastomosen. In welcher Weise die Kontinuität wiederhergestellt wird, hängt mehr von der „chirurgischen Schule“ als von überzeugenden Daten aus der Literatur ab. Nach eigener Präferenz wird zunächst das obere Jejunum durch das Mesokolon (retrokolisch) in den rechten Oberbauch verlagert. Die Klammernahtreihe wird fortlaufend übernäht. Dann wird das Pankreas an die Seite des Jejunums angeschlossen (termino-laterale Pankreaticojejunostomie). Die Naht wird zweireihig angelegt. Bei der äußeren Nahtreihe wird darauf geachtet, den Darm und die Pankreaskapsel weit zu fassen, so dass eine Art Teleskopanastomose entsteht, die zu einer weiten Verklebung der Gewebefläche führen soll. Bei der inneren Naht wird größte Aufmerksamkeit dem Ductus pancreaticus gewidmet und die Mukosa des Jejunums mit dem Ductus pancreaticus vernäht. Manchmal ist das Pankreasgewebe so weich, dass nur „gefühlvoll“ geknüpfte Einzelnähte die Adaptation des Gewebes garantieren. In diesen Fällen können auch U-Nähte durch das gesamte Pankreas gelegt und später vorsichtig angezogen werden. Da die Pankreaticojejunostomie relativ häufig insuffizient wird, ist sie quasi die „Achillesferse“ des Eingriffs. Es wurden viele verschiedene Modifikationen dieser Anastomose (Nahttechniken, Stents und Gewebekleber) diskutiert, um postoperative Pankreasfisteln zu vermeiden.

Pankreaticogastrostomie

In jüngster Zeit wird wieder die Implantation des Pankreas in die Magenhinterwand empfohlen. Dazu wird das Pankreas über drei Zentimeter ausreichend mobilisiert. Blutstillende Nähte sollten am Pankreas unbedingt mit nichtresorbierbaren Material angelegt werden. Nachdem die Implantationsstelle an der Magenhinterwand lokalisiert wurde, wird der Magen hier über zwei Zentimeter inzidiert. Danach wird an der korrespondierenden Stelle die Magenvorderwand inzidiert und darüber eine Tabaksbeutelnaht an der Magenhinterwand angelegt. Das Pankreas wird in den Magen gezogen und die Tabaksbeutelnaht geknüpft. Das Pankreas wird zirkulär mit zusätzlichen Einzelnähten in der Magenwand fixiert, damit es keinesfalls herausrutschen kann. Die ventrale Magenwand wird wieder verschlossen. Auch die Pankreaticogastrostomie ist anspruchsvoll anzulegen, wie alle Pankreasanastomosen. Ihr Vorteil besteht in einer geringeren Insuffizienzrate. Allerdings besteht ein deutlich höheres Blutungsrisiko aus dem Pankreasstumpf. Wenn eine postoperative Blutung vermutet wird, sollte an eine endoskopische Kontrolle gedacht werden. Sehr selten wurde über ein Herausrutschen des Pankreasstumpfes berichtet. Eine Bestimmung der Lipase aus dem Magensaft sollte die Situation klären können.

Choledochojejunostomie

Die zweite Anastomose ist die Verknüpfung des Ductus choledochus mit der Seite des Jejunums (termino-laterale Choledochojejunostomie) ungefähr 10 cm von der Pankreasanastomose entfernt. Bei einem nicht gestauten Gallengang werden ausschließlich Einzelnähte verwendet und bei einem erweiterten auch fortlaufende Nähte. Ob eine T-Drainage eingelegt werden soll, ist eine Frage des Geschmacks. Im eigenen Vorgehen wird eigentlich immer auf sie verzichtet. Wenn sie eingelegt wird, dann wird ein Schenkel über die Anastomose in das Jejunum geführt. Auf diese Weise ist postoperativ eine sichere Drainage der Galle gewährleistet und die Suffizienz und Weite der Anastomose kann darüber hinaus im weiteren postoperativen Verlauf röntgenologisch überprüft werden.

Duodenojejunostomie

Die dritte Anastomose ist die Verbindung des Duodenums knapp unterhalb des Pylorus mit dem seitlichen Jejunum (termino-laterale Duodenojejunostomie). Sie wird ungefähr 40–50 cm hinter der Gallengangsanastomose angelegt und sollte antekolisch angelegt werden, indem das Jejunum über das Querkolon an das Duodenum genäht wird. Die Anastomose wird zweireihig fortlaufend angelegt. Am Ende kann eine Ernährungssonde durch den Magen in das abführende Jejunum gefädelt werden oder eine Katheterjejunostomie angelegt werden. Vielfach wird eine rechtsseitige subhepatische Drainage unter die Gallengangsanastomose und neben die Pankreasanastomose gelegt. Wenige Pankreaschirurgen verzichten auf Drainagen.

Gastrojejunostomie

Wenn eine pyloruserhaltende Resektion nicht möglich ist, wird das Antrum mit dem Klammernahtgerät entfernt. Die Klammernahtreihe wird kleinkurvaturseitig mit einer fortlaufenden Naht übernäht und eine Gastrojejunostomie antekolisch angelegt. Eine Braunsche Fußpunktanastomose komplettiert den Eingriff.

Komplikationen

Der weitere postoperative Verlauf hängt primär von der sorgfältig durchgeführten Operation und dem sonstigen Zustand des Patienten ab. Nach partieller Duodenopankreatektomie treten relativ häufig Komplikationen auf. Zu ihnen zählen: Anastomoseninsuffizienzen, mit Galle- und Pankreasfisteln, intraabdominelle und -luminale Blutungen und Abszedierungen. An eine sich anbahnende Komplikation sollte bei jedem unklaren Verlauf gedacht werden. Bereits die ungewöhnliche Unruhe des Patienten kann auf ein beginnendes Problem hinweisen, noch bevor es klinisch manifest wird. Durch eine engmaschige klinische Überwachung offenbaren sich relativ früh die Komplikationen, die häufig interventionell beherrschbar sind, wenn sie nur geringe Ausmaße annehmen. Eine Pankreasfistel, die weniger als 50 ml fördert, wird wahrscheinlich unter ausreichender Drainage sistieren und spontan ausheilen. Ein frühes Galleleck oder große Pankreasinsuffizienz sollten dagegen umgehend revidiert werden. Nicht nur die Operation, sondern auch die Therapie der Komplikationen setzen viel Erfahrung mit diesen Operationen voraus.