allenblasensteinleiden zu beseitigen und weitere Steinbildungen zu verhindern. Die laparoskopische Cholezystektomie wird in über 90 Prozent aller Fälle erfolgreich durchgeführt. Die Konversionsrate beträgt fünf bis acht Prozent.

Laparoskopische Cholezystektomie

Es gibt zwei verschiedene Grundpositionen, um die Operation durchzuführen. Bei der französischen Stellung steht der Operateur perineal zwischen den gespreizten Beinen, während er bei der amerikanischen Stellung auf der linken Seite des Patienten steht. Die Trokarhülsen werden in Abhängigkeit vom Zugang platziert. Bei allen wird periumbilikal die erste Hülse für die Kamera eingebracht. Durch eine Hülse an der rechten Flanke wird die Gallenblase gefasst und nach kranial über die Leber hinweg gezogen, so dass das Lig. hepatoduodenale leicht eingesehen wird. Nun werden zwei weitere Arbeitshülsen für den Operateur eingeführt. Persönlich wird das amerikanische Vorgehen bevorzugt, weil der Zugang zum Ligieren der Strukturen im Calot-Dreieck optimaler ist. Dazu werden die Hülsen subkostal rechts (5 mm) und im rechten Epigastrium (10 mm) eingebracht.

Calot-Dreieck

Das Calot-Dreieck wird besser einsehbar, wenn das Infundibulum nach lateral gezogen wird. Die Dissektion des Ductus cysticus sollte immer am Übergang zur Gallenblase beginnen. Es gelingt dann rasch den Ductus cysticus aufzufinden und mit einem Häkchen zu umfahren. Erst wenn die Anatomie zur Zufriedenheit des Operateurs geklärt und der Übergang von der Gallenblase zum Ductus cysticus dargestellt ist, wird der Ductus cysticus ligiert und durchtrennt. Die meistens kranial liegende A. cystica wird ebenfalls nahe der Gallenblase lokalisiert und geclippt. Bei einer frühen Aufteilung der A. cystica sind die Arterien an der Gallenblasenwand so zart, dass sie manchmal mit Elektrokoagulation einfach durchtrennt werden. Danach wird die Gallenblase aus dem Leberbett herausgeschält. Wenn in der richtigen Schicht disseziert wurde, dann dürften Blutungen allenfalls am Rand auftreten. Hier können sie mit Elektrokoagulation gut versorgt werden.

Transvaginale Cholezystektomie

Um sichtbare Inzisionen und Verletzungen des Faszienskeletts zu vermeiden, kann bei ausgewählten Patienten auch eine transvaginale Cholezystektomie vorgenommen werden. Über einen 5-mm-Zugang am Nabel wird eine Kamera eingebracht und das Becken inspiziert. Durch das hintere Scheidengewölbe werden dann eine 10-mm-Kamera und 5-mm-Halteinstrument in den Situs platziert. Der Chirurg übernimmt die Operation durch den Nabelzugang. Die sonstigen Schritte sind natürlich mit der laparoskopischen Operation vergleichbar, aber technisch schwieriger. Statt des vaginalen Zuganges können die beiden Instrumente auch über Inzisionen im Bereich der Schambehaarung eingebracht werden, wenn nur das kosmetische Problem im Vordergrund stehen sollte. Eine weitere alternative Methode ist die Single-Port-Methode, bei der durch den Nabel ein spezieller Port eingesetzt wird, über den drei Instrumente eingebracht werden können. Auch bei diesem Verfahren werden die grundlegenden laparoskopischen Techniken umgesetzt, allerdings unter erschwerten Bedingungen.

Gallengangsverletzung

Direkt nach Einführung der laparoskopischen Methode wurde besonders häufig über Verletzungen des Gallenganges berichtet. Bei ungeklärten anatomischen Verhältnissen oder unübersichtlichen Situationen wurde der vermeintliche Ductus cysticus ligiert und durchtrennt. In einigen Fällen wurde er durch thermische Einflüsse geschädigt. Nach Überwindung der Lernphase wurden solche Verletzungen deutlich seltener. Eine Schädigung der Gallenwege sollte unbedingt vermieden werden, weil sie zu einer ausgeprägten Langzeitmorbidität führt, selbst wenn die Folgen der Schädigung durch eine direkte Naht des Gallenganges oder durch eine biliodigestive Anastomose zunächst gemildert werden. Bei jedem ungewöhnlichen postoperativen Verlauf mit Galleaustritt oder zunehmenden Ikterus sollte an eine Verletzung der Gallengänge gedacht und eine unverzügliche Diagnostik eingeleitet werden. Die Reparatur sollte möglichst von Chirurgen vorgenommen werden, die in der biliären Chirurgie besonders erfahren sind.

Konventionelle Cholezystektomie

Die konventionelle Operation unterscheidet sich nicht vom laparoskopischen Eingriff, außer dass mit anderen Instrumenten gearbeitet wird. Auch hierbei wird vorzugsweise das Calot-Dreieck präpariert sowie die entscheidenden Strukturen identifiziert und unterbunden. Manchmal ist die Gallenblase aufgrund einer chronischen Entzündung stark im Leberbett verschwielt, so dass sie ohne eine Verletzung des Leberparenchyms nicht vollständig entfernt werden kann. In diesen Fällen ist es ratsam, die Hinterwand im Leberbett zu belassen und die zurückbleibende Mukosa mit Elektrokoagulation zu verschorfen. Kann das Calot-Dreieck zu Beginn der Operation nicht leicht präpariert werden, dann ist es empfehlenswert, die Gallenblase zunächst aus dem Leberbett herauszulösen. Danach gelingt es meistens den Ductus cysticus und Ductus choledochus zu lokalisieren. Ist die anatomische Situation immer noch nicht geklärt, dann sollte unverzüglich eine Cholangiographie durch die Gallenblase vorgenommen werden.

Akute Cholezystitis

Bei einer akuten Cholezystitis ist die Gallenblase meistens prall gefüllt, ödematös und hyperämisch. Sie ist deshalb nicht gut zu greifen und die Manipulation ist manchmal schwierig. Häufig sind die entzündlichen Veränderungen aber auf die Gallenblase beschränkt und haben noch nicht auf das Calot-Dreieck übergegriffen, so dass es übersichtlich dargestellt und ohne Gefahr disseziert werden kann. Aufgrund der Gewebeverhältnisse ist mit vielen kleinen Blutungen zu rechnen, die keine optimale Sicht gewinnen lassen. In solchen Situationen ist ein erfahrener Chirurg gefragt, der durch sorgfältige Koagulation oder sonstige blutstillende Maßnahmen die Gallenblase in der richtigen Schicht entfernt.

Drainagen

Einige Chirurgen legen nach einer Cholezystektomie routinemäßig eine Drainage in das Forman Winslowii ein, um eine Blutung oder Gallenfistel zu erkennen und das Sekret abzuleiten. In mehreren randomisierten Studien wurde hinreichend belegt, dass eine Drainage keine Vorteile bringt. Nach einer unkomplizierten Operation ist sie deshalb nicht indiziert, sondern lediglich bei einer Blutungsneigung oder sonstigen individuellen Risiken.

Blutungen

Wenn es aus dem Rand des Gallenblasenbettes blutet, kann die Blutung gut mit monopolarem Strom gestoppt werden. Blutungen aus der Tiefe des Gallenblasenbettes sollten aber keinesfalls unkritisch mit monopolarem Strom gestillt werden, weil die Gefahr besteht, dass die thermische Energie das Leberparenchym zerstört und dadurch die Blutung verstärkt. Vielfach reicht es aus, die Blutungsquelle zwischen den beiden Branchen eines bipolaren Koagulationsinstrumentes zu platzieren. Der Strom fließt dann von einer Elektrode durch das Parenchym zur anderen Elektrode und koaguliert das durchströmte Gewebe. Manchmal ist der Argon-Beamer hilfreich, um eine diffuse Blutung aus dem Gallenblasenbett zu stillen. Ist dieser nicht verfügbar, dann kann die normale Elektrofulguration mit einer Kugelelektrode eingesetzt werden.

Intraoperative Cholangiographie

Vor der Ära der laparoskopischen Cholezystektomie wurde bei jeder Operation das Gallengangsystem röntgenologisch dargestellt, um eine Choledocholithiasis auszuschließen, ungeachtet eines konkreten klinischen Verdachtes. Obwohl es bereits damals kritische Stimmen über die Notwendigkeit der routinemäßigen Cholangiographie gab, verzichten erst heute die meisten Kliniken auf eine unselektierte Röntgenaufnahme. Nur Patienten, bei denen anamnestische, klinische, sonographische oder laborchemische Hinweise auf eine Choledocholithiasis vorliegen, werden präoperativ gezielt untersucht oder intraoperativ geröntgt. Die Cholangiographie ist eine sehr wertvolle Methode und bei allen unklaren anatomischen Verhältnissen zu empfehlen, bevor wichtige Strukturen durchtrennt werden. Bei der Röntgendarstellung sollte die Einmündungsstelle in das Duodenum und das gesamte intrahepatische Gallengangsystem abgebildet werden. Dadurch können einerseits ein guter Abfluss in das Duodenum dokumentiert und andererseits alle Gallengänge auf Stenosen oder Kontrastmittelaussparungen überprüft werden. Wenn ein rascher Abfluss des Kontrastmittels in das Duodenum nicht gesichert werden kann und ein präpapilläres Konkrement oder Sphinkterspasmus vermutet wird, dann darf der Effekt von intraoperativen Opioiden auf die Papille nicht vergessen werden.

Choledochusrevision

Wird bei der intraoperativen Cholangiographie der Verdacht auf ein intraduktales Konkrement bestätigt, dann wird der Choledochus vorsichtig disseziert und inzidiert, ohne dabei die Hinterwand zu verletzen. Über zwei Haltefäden wird der supraduodenale Choledochus bei der weiteren Manipulation offen gehalten. Die Konkremente werden mit einer Fasszange oder einem Fogarty-Katheter entfernt und danach das Gallengangsystem gespült. Abschließend wird eine T-Drainage eingelegt und durch eine erneute Cholangiographie sowohl die Steinfreiheit als auch die Dichtigkeit der Choledochotomie überprüft und dokumentiert. Bei einem weiten Gang und sehr leichtem Abfluss, insbesondere nach Papillotomie, wird auf eine T-Drainage verzichtet.

Transduodenale Papillotomie

In äußerst seltenen Fällen, wenn aus technischen Gründen ein endoskopisches Verfahren nicht möglich ist, wird bei einem inkrustierten präpapillären Konkrement oder ausgeprägter Papillenstenose die Indikation zur transduodenalen Papillotomie gestellt. Dazu wird die Papille über eine Sonde lokalisiert, die durch den Choledochus vorgeschoben wurde. Eine Duodenotomie wird direkt über der Papille angelegt. Die Papillotomie wird zwischen zehn und 12 Uhr vorgenommen, weil in diesem Bereich die Verletzung von Gefäßen und des Ductus pancreaticus weitgehend ausgeschlossen ist. Die Inzision der Papille erfasst die Duodenalwand und den gesamten Sphinkterapparat, bis der Choledochus klafft. Die Inzisionslänge kann dabei bis zu drei Zentimeter betragen. Die Papillotomie wird mit blutstillenden Nähten gesichert, wobei durch eine Sonde sichergestellt werden sollte, dass der Ductus pancreaticus nicht eingeengt wird, der normalerweise bei fünf Uhr gefunden wird.

Intraoperative Komplikationen

Zu den häufigsten intraoperativen Komplikationen gehört wahrscheinlich die unbeabsichtigte Eröffnung der Gallenblase. Solange lediglich Galle austritt, ist das unproblematisch, weil durch Spülen und Absaugen keine Folgeschäden zu erwarten sind. Anders ist die Situation, wenn Gallensteine verloren gehen, denn hieraus kann sich ein Abszess entwickeln. Verlorene Gallensteine sollten deshalb möglichst geborgen werden. Wird ein kleiner Stein nicht gefunden, dann sollte dieser Sachverhalt im Operationsbericht dokumentiert werden. Intraoperative Blutungen treten unter elektiven Bedingungen relativ selten auf und werden fast immer laparoskopisch kontrolliert. Verletzungen der Gallenwege sind selten und müssen beim Ersteingriff repariert werden, wenn sie intraoperativ entdeckt werden.

Konversion

Wie bei allen anderen laparoskopischen Eingriffen ist die Konversion zum offenen Vorgehen niemals als eigenständige Komplikation anzusehen, sondern als Ausdruck dafür, dass der Operateur glaubt, den Eingriff nicht mit laparoskopischen Mitteln optimal durchführen zu können. Der Operateur sollte den Entschluss zur Konversion nicht erst nach einer intraoperativen Komplikation treffen, sondern bevor er sich in eine schwierige Situation manövriert. In Abhängigkeit vom Situs und der persönlichen Erfahrung ist eine frühzeitige Konversion besser als eine risikoreiche, zeitaufwendige und quälende Operation, die dann in einer Katastrophe endet.

Postoperative Komplikationen

Neben den seltenen Wundinfektionen und Nachblutungen treten auch Gallenfisteln aus akzessorischen kleinen Gängen oder dem Ductus cysticus auf. Sie äußern sich bei liegender Drainage über galligen Abfluss oder durch ein sonographisch nachgewiesenes Biliom, in das interventionell ein Katheter eingelegt wird. Diese Fisteln sistieren meistens spontan, wenn der Abfluss über den Choledochus gewährleistet ist. Bessert sich die Situation nicht nach ein bis zwei Tagen, dann sollte bei Verdacht auf eine Abflussstörung eine ERCP veranlasst werden. Meistens kann durch eine Stent-Einlage der Abfluss verbessert und die Leckage passiert werden.

Nachbehandlung

Eine Magensonde ist nicht erforderlich. Nach einer laparoskopischen Cholezystektomie kann der Patient am Operationstag flüssig und spätestens am nächsten Morgen normal ernährt werden. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient voll mobilisiert, benötigt keine Infusionen mehr und die orale Schmerztherapie ist in der Regel ausreichend. Nach konventioneller Resektion verzögert sich die Rekonvaleszenz um ungefähr ein bis zwei Tage.