Die sichtbare Einteilung der Leber in einen rechten und linken Leberlappen entspricht nicht dem inneren Aufbau der Leber. Die Trennung in den linken und rechten Leberlappen lässt sich grob abschätzen, wenn eine Linie zwischen Gallenblasenfundus und V. cava gedacht wird. Couinaud teilte die Leber zusätzlich unter anatomischen Gesichtspunkten in acht einzelne Segmente ein, wobei sie im Uhrzeigersinn durchnumeriert wurden. Bei der Numerierung erhielt der Lobus caudatus die Nummer 1 und das Segment 4 wird zusätzlich in a und b unterteilt. Die Einteilung von Couinaud basiert auf der Aufzweigung der V. porta, der A. hepatica und der Gallenwege. Diese drei Strukturen verlaufen gemeinsam, sind von einer bindegewebigen Schicht umgeben und werden als Glisson-Trias bezeichnet. Jedes Segment wird getrennt von einem Ast der Glisson-Trias versorgt. Die drei großen Lebervenen (rechte, mittlere und linke Vene) separieren die Leber in vier Doppelsegmente, die auch Sektoren genannt werden.

Leberresektionen

Die Leberresektionen werden in atypische und typische eingeteilt, wobei eine atypische Leberresektion nicht die anatomischen Segmentgrenzen berücksichtigt. Die typischen Resektionen werden in Segmentresektionen, Sektorektomien und Hemihepatektomien differenziert. Eine Hemihepatektomie rechts umfasst die Segmente 5–8 und die Hemihepatektomie links die Segmente 2–4. Das Segment 1 bzw. der Lobus caudatus wird bei der Resektion immer extra erwähnt. Die linkslaterale Sektorektomie umfasst die Segmente 2 und 3 und entspricht einer Entfernung der Leber linkslateral des Lig. falciforme. Eine Trisektorektomie rechts umfasst drei Sektoren (6/7, 5/8, 4a/b), so dass nur die Segmente 2 und 3 zurückbleiben.

Operation

Die Operation an der Leber setzt eine gute Exposition des Organs voraus. Dazu eignet sich besonders der J-förmige Schnitt – querer rechtsseitiger Oberbauchschnitt kombiniert mit einer oberen Mittellinienlaparotomie. Bei einer linksseitigen Resektion ist ein querer Oberbauchschnitt vorteilhaft. Manchmal wird der quere Schnitt in der Mittellinie bis zum Xyphoid erweitert. Dieser sogenannte „Mercedes“-Schnitt hat allerdings den Nachteil, dass sich häufiger Narbenbrüche an der Kreuzungsstelle bilden.

Intraoperative Sonographie

Die intraoperative Sonographie (IOUS) wird herangezogen, um weitere kleine Läsionen auszuschließen, die der präoperativen Diagnostik entgangen sind, um das genaue Resektionsausmaß festzulegen und um die Verhältnisse der Läsion zu den Gefäßen zu sondieren. Bei der Planung wird auf einen ausreichenden Sicherheitsabstand von mindestens ein Zentimeter geachtet.

Mobilisation der Leber

Die Leber wird soweit mobilisiert, dass zu jeder Zeit eine gute manuelle Kompression der zu resezierenden Leberabschnitte zur Blutstillung möglich ist. Dazu werden die Aufhängebänder durchtrennt und die kleinen Venen zur V. cava ligiert. Bei der Mobilisation des linken Leberlappens sollte auf die Phrenicagefäße geachtete werden, die bei einer Läsion zu einer starken Blutung führen können. Die Mobilisation des linken Leberlappens ist unproblematisch. Die Ligg. falciforme und teres hepatis werden durchtrennt, ebenso das Lig. triangulare sinistra. Bei der Mobilisation des rechten Leberlappens sollten die kleinen venösen Abflüsse zur V. cava sorgfältig unterbunden werden. Die linke und mittlere Lebervene ist leicht dissezierbar. Häufig fusionieren sie bereits intrahepatisch und bilden sie einen gemeinsamen Stamm. Die Einmündung der rechten Lebervene ist erst vollständig darstellbar, nachdem das fibröse Band zwischen der rechten Seite der V. cava und dem Lobus caudatus durchtrennt wurde.

Pringle-Manöver

Um eine optimale Blutstillung während der Durchtrennung des Leberparenchyms zu gewährleisten, ist eine präliminäre Ligatur der Gefäße in der Leberpforte anzustreben. Zur temporären Unterbrechung der Blutzufuhr der Leber eignet sich ein Tourniquet um das Lig. hepatoduodenale, der deutlich atraumatischer als eine Gefäßklemme ist. Diese vorübergehende Okklusion der Blutzufuhr im Lig. hepatoduodenale wird auch als Pringle-Manöver bezeichnet.

Abklemmzeiten

Bei einer gesunden Leber werden Abklemmzeiten im Lig. hepatoduodenale bis zu 60 Minuten gut toleriert. Im eigenen Vorgehen wird zur Konditionierung mit einer Abklemmphase von fünf Minuten begonnen und der Fluss wieder für zehn Minuten freigegeben. Danach wird die Abklemmphase auf 15 Minuten beschränkt mit einer nachfolgenden Reperfusion von fünf Minuten. Dieses Vorgehen darf viermal wiederholt werden. Bei einer zirrhotischen Leber wird die Abklemmphase auf zehn Minuten beschränkt und darf zweimal wiederholt werden. Ob die intravenöse Gabe von Glucokortikoiden direkt vor der Klemmphase den Reperfusionsschaden abschwächt, ist nicht eindeutig bewiesen.

Vaskuläre Exklusion

Selbst bei einem Pringle-Manöver treten massive Blutungen auf, wenn die Lebervenen verletzt werden. Deshalb wird vor der Parenchymdurchtrennung häufig versucht, die zugehörige Lebervene ebenfalls zu ligieren, was bei der rechten Lebervene wenig problematisch ist. Die zum Teil komplexe intraparenchymatöse Anatomie der mittleren und linken Lebervene macht eine frühe Unterbindung manchmal technisch schwierig. Alternativ kann die V. cava inferior unter- und oberhalb der Lebervenen ebenfalls mit einem Tourniquet angeschlungen werden. Bei profuser Blutung kann die Leber damit vollständig vaskulär isoliert werden. Allerdings führt die Unterbindung der V. cava inferior nicht selten zu kardialen Problemen wegen der venösen Rückflussstörung.

Extrahepatische Resektion

Bei der eigentlichen Leberresektion werden zwei Methoden unterschieden: der extra- und intrahepatische Zugang. Beim extrahepatischen Zugang wird zunächst versucht, die zu- und abführenden Gefäße zu unterbinden, bevor das Parenchym durchtrennt wird. Die Strukturen werden im Leberhilus aufgesucht und die zugehörigen Gallenwege, die Arterie und der Pfortaderast durchtrennt. Dadurch demarkiert sich das zu resezierende Parenchym. Die anderen Leberabschnitte bleiben weiterhin perfundiert. Danach werden die drainierenden Lebervenen ligiert. Das Parenchym wird nun sukzessiv durchtrennt und alle größeren Gefäße gezielt unterbunden.

Intrahepatische Resektion

Beim intrahepatischen Vorgehen wird nach einem Pringle-Manöver das Parenchym primär durchtrennt und dabei alle größeren Gefäße einzeln ligiert und durchtrennt. Das Parenchym kann dabei optimal mit dem Ultraschall- (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator – CUSA) oder Wasserstrahldissektor durchtrennt werden, ohne die Gefäßstrukturen zu verletzen. Eine blutarme Operation ist damit möglich, auch wenn sie mehr Zeit für die Dissektion erfordert.

Hepatotomie

Da sich Pfortader, Gallengang und Arterie innerhalb des Leberparenchyms mit der Glisson-Kapsel umgeben, wird von einigen Chirurgen vorgeschlagen, die Strukturen in der Leber aufzusuchen und dort zu unterbinden. Dazu wird über eine ventrale und dorsale Hepatotomie die Glisson-Kapsel umfahren und die Strukturen zum Beispiel mit einem Klammernahtgerät gemeinsam ligiert.

Lymphadenektomie

Bei cholangiocellulären Karzinom ist eine aggressive Resektion erforderlich, um die Prognose zu verbessern. Dazu gehört natürlich auch die Lymphadenektomie im Leberhilus und Lig. hepatoduodenale. Fraglichen Gewinn bringt die Lymphadenektomie bei retropankreatischen Lymphknotenmetastasen oder solchen entlang der A. hepatica communis.

Laparoskopische Resektion

Die laparoskopische Leberresektion bleibt Spezialisten vorbehalten, die mit allen konventionellen und laparoskopischen Techniken bestens vertraut sind.

Intraoperative Komplikation

Die häufigste Komplikation ist sicherlich die Blutung. Bei unbeabsichtigter Eröffnung der großen Lebervenen droht zudem eine Gasembolie.