Die Fissur ist wahrscheinlich neben der Perianalvenenthrombose die zweithäufigste schmerzhafte Erkrankung am Anus.

Klinik

Ein akuter Anodermriss ist nicht selten und tritt häufig nach der Passage harten Stuhls durch einen noch nicht ausreichend relaxierten Anus auf. Auf dem Toilettenpapier sind dann geringe Blutspuren nachweisbar und typischerweise wird sofort ein scharfer Schmerz nach der Defäkation verspürt.

Prognose

In der Regel heilt der Riss nach wenigen Tagen ohne eine spezifische Therapie. Bei manchen Patienten bildet sich aber eine chronische Fissur, die einem entzündlichen Ulkus entspricht, das bis auf den Sphinkter internus reicht. Die Begleitentzündung gemeinsam mit den Schmerzen verursacht einen Spasmus des Internus, der wiederum die Durchblutung verschlechtert und damit die Heilung kompromittiert. Bei jeder erneuten Defäkation wird die Kaskade von mechanischem Reiz, Infektion, Spasmus und Durchblutungsstörung erneut in Gang gesetzt und so die Heilung des Ulkus verhindert.

Lokalisation

Fissuren finden sich zu 90 Prozent bei 6 Uhr in Steinschnittlage und ansonsten bei 12 Uhr. Andere Lokalisationen sind extrem selten.

Konservative Therapie

Findet sich bei einer akuten Fissur ein Sphinkterspasmus, dann sollte dieser durch eine Unterspritzung mit einem Lokalanästhetikum aufgehoben werden. Danach behandelt sich der Patient lokal mit einem Lokalanästhetikum und einem Analdehner (3mal 15 Min. täglich). Der Erfolg des Analdehners hängt von der Compliance des Patienten ab, der gründlich über den wochenlangen Gebrauch und Nutzen aufgeklärt werden muss. Der Stuhlgang wird mit einem milden Laxans erleichtert. Um den Sphinkterspasmus abzuschwächen werden für einige Wochen 0,4-prozentige Glyzeryltrinitratsalbe (Rectogesic®) oder Diltiazemsalbe appliziert, die vielfach Kopfschmerzen verursachen. Nur durch die konsequente konservative Therapie über Wochen und Monate einschließlich Analdehnung gelingt es, die meisten Fissuren zu heilen. Als Alternative gilt die Injektion von Botulinum-Toxin, durch die eine „pharmazeutische Sphinkterotomie“ erreicht wird. Der anale Ruhedruck wird für einige Monaten deutlich abschwächt, so dass die Patienten über einen geringen Grad der Inkontinenz klagen.

Operative Therapie

Manchmal ist zur besseren Heilung eine zusätzliche Fissurektomie mit „Anfrischen“ des Wundgrundes hilfreich. Nur wenn der Sphinkterspasmus nicht konservativ beseitigt werden kann, sollte eine laterale Sphinkterotomie erwogen werden, was heute nur noch extrem selten der Fall ist. Dabei wird bei 3 Uhr in Steinschnittlage der Internus über zwei Drittel seiner Länge bzw. bis zu Linea dentata inzidiert. Der Spasmus ist damit beseitigt und das Ulkus heilt in der Regel ab. Ist das Ulkus bindegewebig umgebaut, dann sollte es bei diesem Eingriff exzidiert werden, um die Heilung zu beschleunigen. Diese Sphinkterotomie hat bedauerlicherweise sehr unerwünschte Langzeitfolgen. Bei ungefähr einem Fünftel der Patienten verschlechtert sich die Kontinenz erheblich.