Hämorrhoiden sind ein häufiges Leiden und nehmen mit dem Alter zu. Die Patienten klagen über unspezifische Symptome wie Blutungen, Pruritus, Nässen und Schwellungen. Die Ätiologie ist nicht exakt geklärt, so dass eine Prävention nicht sicher möglich ist. Es wird aber vermutet, dass häufiges und anhaltendes Pressen während der Defäkation den Halteapparat des Schwellkörpers lockert, den M. canalis ani schädigt und so zu Hämorrhoiden führt.

Gefäßsystem

Bei Gesunden lässt sich ein feines Gefäßsystem im Analkanal nachweisen, das longitudinal ausgerichtet ist und über die Linea anocutanea drainiert wird. Es wird aus den oberen und mittleren Hämorrhoidalgefäßen gespeist. Dieses Gefäßsystem bildet den Schwellkörper, der für die Feinkontinenz wichtig ist und aus dem sich sogenannte Hämorrhoiden bilden können. Die arteriellen Zuflüsse des Schwellkörpers befinden sich bei 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage oberhalb der Linea dentata, wo sie die Rektumwand penetrieren. An diesen Stellen sind die Hämorrhoiden am meisten ausgeprägt, wobei größere Satellitenknoten auch bei 5 und 9 Uhr auftreten können.

Einteilung der Hämorrhoiden

Grad 1  An der Linea dentata fixiert, keine Vorwölbung
Grad 2  Beim Pressen sichtbar, spontane Reposition
Grad 3  Prolabiert, Linea dentata nach distal verlagert
Grad 4  Vollständiger Analprolaps

Gradeinteilung

Hämorrhoiden werden in vier Grade eingeteilt. Hämorrhoiden 1. Grades werden endoskopisch diagnostiziert, weil sie immer noch an der Linea dentata fixiert sind und sich deshalb nicht nach außen vorwölben. Sie offenbaren sich meistens durch Blutabgänge und werden überwiegend durch Sklerotherapie versorgt. Hämorrhoiden 2. Grades sind beim Pressen sichtbar und reponieren sich spontan. Sie werden ebenfalls sklerosiert, aber auch mit einer Gummibandligatur versorgt. Hämorrhoiden 3. Grades sind auch ohne Pressen gut sichtbar. Manchmal ist die Linea dentata deutlich nach distal verlagert und die Rektumschleimhaut erkennbar. Bei ihnen ist ein Behandlungsversuch mit Sklerosierung oder Gummibandligaturen selten erfolgreich, so dass sie operativ entfernt werden. Hämorrhoiden 4. Grades entsprechen einem vollständigen Analprolaps und werden immer durch eine Hämorrhoidektomie versorgt.

Sklerosierung

Die meisten Hämorrhoiden werden ambulant sklerosiert. Obgleich es verschiedene Verfahren zur Sklerosierung gibt, basieren sie auf demselben Prinzip: Es wird ein Sklerosierungsmittel oberhalb der Linea dentata im Bereich der zuführenden Arterien appliziert und dadurch die arterielle Zufuhr gedrosselt. Zusätzlich entsteht dort eine Narbe, die den Schwellkörper fixiert. Mit dieser relativ nebenwirkungsarmen Methode können Hämorrhoiden 1. und 2. Grades erfolgreich behandelt werden.

Gummibandligatur

Bei größeren Hämorrhoiden ist die Gummibandligatur etabliert. Bei diesem Verfahren wird der Hämorrhoidalknoten gefasst oder angesaugt und mit einem speziellen Applikator ein Gummiband an die Basis platziert. Dieses Gummiband drosselt ebenfalls die Blutzufuhr und stranguliert den Knoten. Er fällt nach 5–10 Tagen ab und hinterlässt eine Wunde, die narbig verheilt und so den Schwellkörper ebenfalls fixiert. In seltenen Fällen blutet es, nachdem der nekrotische Knoten abgefallen ist.

Operationsindikation

Hämorrhoiden 3.–4. Grades sollten generell operativ behandelt werden. Sklerosierungen und Gummibandligaturen sind hier selten erfolgreich. Aber auch Hämorrhoiden 2. Grades werden mit sehr guten Ergebnissen operiert.

Operationen

Es gibt mehrere Operationsverfahren zur Hämorrhoidektomie, die alle die gleichen Prinzipien aufweisen: Unterbindung der arteriellen Zuflüsse und Resektion des pathologischen Anteiles des Schwellkörpers. Eindeutige Vorteile zwischen den alternativen Verfahren bestehen nicht. Lediglich das aufwendigere und deutlich teurere Staplerverfahren und die gezielte, dopplersonographisch kontrollierte Durchstichligatur sollen zu weniger Schmerzen führen.

Lagerung

Ob die Operation in Steinschnittlage oder in Bauchlage vorgenommen wird, ist eine Frage der Bequemlichkeit. Für den Operateur und Assistenten ist die Bauchlage sicher komfortabler.

Hämorrhoidektomie

Die Operation beginnt immer mit einer sorgfältigen Inspektion, um einen begleitenden krankhaften Befund nicht zu übersehen. Bei der klassischen Operation wird die Operation bei 3 Uhr begonnen. Der Hämorrhoidalknoten wird angeklemmt und im Bereich der Anokutanlinie ein Drainagedreieck angelegt. Es ist darauf zu achten, dass nur die Haut reseziert wird, denn direkt unter der Haut befinden sich die Ausläufer des M. sphincter ani externus. Von diesem Hautlappen beginnend wird in Richtung auf den Zufluss der Hämorrhoide präpariert, die mit einer Klemme oberhalb der Linea dentata lokalisiert wurde. Dieses kann scharf mit der Schere oder mit Elektrokoagulation erfolgen. Das Anoderm darf nur sparsam exzidiert werden. Direkt unter der Hämorrhoidalkolumne wird die bindegewebige und muskuläre Anheftung (M. canalis ani) an den Sphincter ani internus dargestellt und auf diesem in Richtung des Ursprunges disseziert. Kleine Blutungen zum lateralen Gefäßgeflecht werden sorgfältig gestillt, so dass der Operationssitus trocken bleibt. Die Basis der Hämorrhoidalkolumne wird mit einer Durchstichligatur versorgt, ohne zu viel Gewebe zu fassen. Das Resektat wird histologisch untersucht, weil sich manchmal auch ein Analkarzinom in der Kolumne verbergen kann. Ob das Anoderm noch mit einer resorbierbaren Naht verschlossen wird oder offen bleibt, ist eine Frage des Geschmacks. Meistens wird die Wunde offen belassen und sie heilt per secundam. Der Erfolg einer Hämorrhoidektomie basiert auf der Ligatur der einströmenden Gefäße, der Resektion der geschwollenen Kolumne, der späteren narbigen Fixierung des Gewebes und der sparsamen Entfernung des Anoderms.

Nachbehandlung

Postoperativ ist auf eine ausreichende Analgesie zu achten. Der Stuhl sollte mit einem leichten Laxans aufgelockert werden, um den Wundschmerz beim Stuhlgang zu minimieren. Zusätzlich erhalten alle Patienten Metronidazol für drei Tage. Dadurch treten weniger Schmerzen auf. Sitzbäder sind hilfreich zur Entspannung des Beckenbodens und Sphinkterapparates. Eine sorgfältige Hygiene mit mehrfachen täglichen Duschungen ist für die Wundheilung sicherlich hilfreich. Die Wunde sollte regelmäßig kontrolliert werden und bei jedem akuten Schmerzereignis sollte sofort eine ärztliche Untersuchung veranlasst werden, um Infektionen frühzeitig zu behandeln. Postoperative Blutabgänge sind nicht selten. Meistens handelt es sich um kleine Sickerblutungen aus den koagulierten Wundrändern. Sollte eine Ligatur der Hauptarterie abgerutscht sein, tritt eine massive Blutung auf, die zuerst die Rektumampulle füllt und sich dann peranal entleert. Bei diesem seltenen Ereignis darf nicht gezögert werden, den Patienten im Operationssaal zu revidieren.

Stapler

Bei dem Staplerverfahren nach Longo wird ein zirkuläres Klammernahtgerät dazu verwendet, den arteriellen Zufluss zu drosseln und die größten Teile des Hämorrhoidalgeflechtes zu resezieren. Dazu wird oberhalb der Linea dentata durch eine exakt gestochene Tabaksbeutelnaht genau definiert, welches Gewebe in den Stapler gezogen und reseziert wird. Da die Resektionsfläche sich im unsensiblen Bereich befindet, empfinden die Patienten deutlich weniger Schmerzen als bei den konventionellen Verfahren. Der Patient muss auch darüber aufgeklärt werden, dass beim analen Geschlechtsverkehr Probleme auftreten können. Im Vergleich zur konventionellen Methode sind die Kosten, Blutungsgefahr und Rezidivneigung höher. Vorteilhafter sind die geringeren Schmerzen und kürzere Arbeitsunfähigkeit. Die Stapler werden bevorzugt bei Hämorrhoiden 2.-3. Grades empfohlen. Bei nicht-reponiblen Hämorrhoiden 4. Grades steigt die Rezidivrate drastisch, so dass Stapler bei diesen Patienten nicht eingesetzt werden sollten.

Ligaturen

Bei der Methode nach Morinaga werden mit einem speziellen Proktoskop die arteriellen Zuflüsse dopplersonographisch lokalisiert und gezielt unterbunden. Sechs größere Gefäße sind die Regel, aber manchmal werden auch mehr umstochen. Auch bei dieser Methode treten deutlich weniger Schmerzen auf als nach einer resezierenden Operation am Anoderm. Allerdings waren die Nachbeobachtungsergebnisse so unbefriedigend, dass die Methode heute mit einer Raffung des Gewebes kombiniert wird.

Perianalvenenthrombose

Bei den Perianalvenenthrombosen handelt es sich um ein Krankheitsbild, das manchmal mit einem Hämorrhoidalleiden verwechselt wird. Solche Thrombosen treten in den submukösen Venen am unteren Analrand auf und führen zu sehr starken akuten Schmerzen. Klinisch imponieren sie als schmerzhafte, derbe, dunkel verfärbte Schwellung. In den ersten Tagen sollte der Knoten radiär inzidiert werden, um den Thrombus zu entfernen. Die Schmerzen nehmen dadurch rapide ab. Bestehen weiterhin starke Schmerzen hat sich wahrscheinlich ein Rezidiv gebildet, das erneut inzidiert und vorsichtig exprimiert wird. Besteht der Thrombus schon länger, dann wird er konservativ mit Antiphlogistika (3mal 600 mg Ibuprofen) und Doloposterine N behandelt. Als Folgestörung bilden sich dann Marisken aus.