Blutungen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt werden häufig durch Hämorrhoiden und andere proktologische Krankheitsbilder verursacht. Blutungen aus dem Rektum und Kolon sind vorrangig Divertikelblutungen, gefolgt von Angiodysplasien, Tumoren und entzündlichen Erkrankungen.

Klinik

Blutungen können akut oder chronisch in Erscheinung treten. Chronische Blutungen führen zu unspezifischen Beschwerden wie Schwäche und Müdigkeit. Eine Anämie ist dann der Grund für eine weitergehende Diagnostik. Einige Patienten klagen auch über rezidivierende Blutauflagerungen ohne sonstige Beschwerden. Bei akuten schweren Blutungen berichten die blassen und manchmal hypotonen Patienten über massive peranale Blutabgänge. Von diesen Notfallsituationen sind die relativ harmlosen, aber profusen Hämorrhoidalblutungen zu unterscheiden, die den klinisch stabilen Patienten sehr verunsichern. Da der Schweregrad klinisch nicht abzuschätzen ist, sollte neben der Labordiagnostik rasch eine Endoskopie eingeleitet werden.

Diagnostik

Durch die Bestimmung der Kreislaufparameter und des Hämoglobinspiegels sollten wirklich dringliche Situationen erkannt werden. Ein normaler Hb-Wert schließt eine schwere akute Blutung nicht aus und ein sehr niedriger Hb-Wert kann auch durch einen chronischen Prozess verursacht sein. Erst wenn alle Daten einbezogen wurden (Anamnese, klinische Untersuchung, Laborwerte und Endoskopie), kann die Situation hinreichend sicher beurteilt werden. Im klinisch blutungsfreien Intervall könnte eine Ganzkörperscintigraphie mit 99mTc-markierten Erythrozyten indiziert sein, denn wenn die Blutung noch 0,1–0,4 ml/min beträgt, kann damit die Blutungsquelle in 90 Prozent der Fälle aufgefunden werden. Nach eigenen Erfahrungen ist die Szintigraphie wenig hilfreich.

Endoskopie

Die rasche Endoskopie sollte bei profusen Blutungen angestrebt werden, um die Blutungsquelle eindeutig zu lokalisieren. Obgleich Blut abführend wirkt, kann innerhalb von Stunden der Darm durch eine orthograde Darmspülung mit vier Liter Polyethylenglykol zusätzlich gesäubert werden. Damit verbessern sich die Untersuchungsbedingungen erheblich. Bei der endoskopischen Untersuchung lässt sich die exakte Blutungsquelle häufig nicht bestimmen. Meistens werden blutgefüllte Divertikel im linksseitigen Kolon oder Angiodysplasien im rechtsseitigen Kolon gefunden, ohne dass eine aktive Blutung besteht. Sollte es doch arteriell aus einem Divertikelhals bluten, dann wird die Blutung mit einer Fibrinunterspritzung gestillt. Blutende Angiodysplasien werden dagegen häufiger mit dem Argon-Beamer verschorft oder geclippt. Wenn eine Blutung aus dem Dünndarm vermutet wird, dann kann die Kapselendoskopie bei der Diagnose helfen. Häufig werden dabei kleine Ulzerationen gefunden, die auf eine Medikamenteneinnahme zurückgeführt werden. Seltener sind Dünndarmblutungen aus Divertikeln, Angiodysplasien oder Tumoren.

Angio-CT

Bei Blutungsverdacht sollte auch daran gedacht werden, dass die aktive Blutungsquelle häufig genau lokalisiert werden kann, wenn eine Computertomographie mit Kontrastmittel durchgeführt wird. Selbst wenn das blutende Gefäß nicht exakt zu bestimmen ist, kann die Lokalisation des Kontrastmittels wertvolle Informationen liefern. Sollte ein blutendes Gefäß eindeutig nachweisbar sein, ist meistens sogar eine interventionelle Kontrolle möglich.

Angiographie

Die Angiographie kann auf zweierlei Weise hilfreich sein: zur Diagnostik und zur Therapie. Bei starker aktiver Blutung, wenn eine Endoskopie zur Blutungslokalisation nicht erfolgreichgewesen ist, wird die notfallmäßige Angiographie empfohlen. Leider kann angiographisch nur bei aktiver Blutung die Blutungsquelle dargestellt werden, so dass sie häufig frustran ist. Manchmal werden verdächtige Angiodysplasien entdeckt, die in derselben Angiographie interventionell verödet werden können. Wird eine aktive Blutung angiographisch oder bereits im vorhergehenden Angio-CT lokalisiert, sollte unbedingt an die interventionelle definitive Blutstillung in der gleichen Sitzung gedacht werden.

Operationsindikation

Eine sehr dringliche Indikation ist die seltene aortointestinale Fistel, die immer dann vermutet werden sollte, wenn eine Gefäßprothese implantiert wurde. Massive Blutungen, die endoskopisch nicht zu stillen sind, sind eindeutige Operationsindikationen. Allerdings sollte die Lokalisation der Blutungsquelle gesichert sein, um nicht das falsche Kolonsegment zu entfernen. In diesen Situationen kann die Angiographie hilfreich sein, denn durch sie kann die Blutungsquelle lokalisiert und mittels Embolisation zugleich gestoppt werden. Danach wird in der Regel das entsprechende Darmsegment operativ entfernt, weil eine Durchblutungsstörung mit Perforationsgefahr wahrscheinlich ist. Wenn die Lokalisation nicht ganz sicher ist, aber auf das Kolon eingegrenzt wurde, dann wird in Notfallsituationen das Kolon entfernt und eine ileorektale Anastomose angelegt. Dasselbe Verfahren wird bei einer blutenden Kolitis gestellt.

Die meisten Blutungen sistieren spontan und bedürfen selbst nach zwei bis vier Bluttransfusionen keiner weiteren Behandlung. Man sollte die Patienten beruhigen und sie darüber aufklären, dass bei drei Viertel aller Patienten keine weiteren Blutungen auftreten, wenn ein Tumor oder Hämorrhoiden als Blutungsquelle ausgeschlossen wurden. Stellt sich ein Patient nach Monaten oder wenigen Jahren erneut mit einer unteren gastrointestinalen Blutung vor, dann sollte die Resektion des erkrankten Darmabschnittes erwogen werden.

Operation

Die Voraussetzung für eine sinnvolle Operation ist die Lokalisation der Blutungsquelle. Eine Segmentresektion ist für gutartige Befunde ausreichend. Bei unklarer Lokalisation und massiven unstillbaren Blutungen aus dem Kolon ist eine Kolektomie mit endständigem Ileostoma und blinden Rektumstumpf. Bei Malignomen wird unter onkologischen Kriterien reseziert.