Grundsätzlich wird eine R0-Resektion angestrebt, weil sich damit die Gesamtprognose deutlich verbessert. Bei der R0-Resektion sind die onkologischen Kriterien zu berücksichtigen, so dass das Ausmaß der Resektion von der anatomischen Lokalisation festgelegt wird.

Hemikolektomie rechts

Tumoren des Coecums und des Colon ascendens werden mit einer Hemikolektomie rechts behandelt. Dabei werden die A. ileocolica und A. colica dextra, falls vorhanden, am Abgang aus der A. mesenterica superior abgesetzt. Der rechte Ast der A. colica media wird unterbunden, so dass das restliche Colon transversum weiterhin von dem linken Ast der A. colica media versorgt wird. Der proximale Resektionsrand wird ungefähr zehn bis 15 cm oral der Bauhin-Klappe festgelegt und der distale in der Mitte des Colon transversum. Die Passage wird durch eine Ileotransversostomie hergestellt. Diese wird im eigenen Vorgehen meistens als End-zu-End-Anastomose mit der Hand genäht oder als funktionelle End-zu-End-Anastomose mit Klammernähten. Die Vorteile der Klammernaht sind der etwas geringere Zeitaufwand und die größere Weite der Anastomose. Nachteilig sind die höheren Kosten und eventuelle Blutungen aus der Klammernaht.

Erweiterte Hemikolektomie rechts

Bei Tumoren im Bereich der rechten Flexur oder des rechten Colon transversum wird eine erweiterte Hemikolektomie rechts vorgenommen. Der distale Resektionsrand wird im Bereich des Colon descendens oder proximalen Sigmas festgelegt. Die A. colica media wird proximal an der A. mesenterica superior und die A. colica sinistra am Abgang von der A. mesenterica inferior abgesetzt. Als Anastomose wird eine Ileodescendostomie gewählt, die wie eine Ileotransversostomie angelegt wird.

Hemikolektomie links

Tumoren im Colon descendens werden durch eine Hemikolektomie links reseziert. Die A. mesenterica inferior wird an der Aorta ligiert und der linke Ast der A. colica media. Die proximale Resektionslinie liegt im mittleren Colon transversum und die distale im oberen Rektum. Die Kontinuität wird durch eine Transversorektostomie hergestellt, die transanal mit einem Klammernahtgerät angelegt wird. Häufig gelingt es nicht, das Colon transversum linksseitig um das Treitzsche Band herumzuführen. In diesen Fällen wird eine „Dextraposition“ gewählt. Dabei wird zwischen dem distalen Hauptstamm der A. mesenterica sup. und der A. ileocolica eine Öffnung im Mesenterium angelegt und das Kolon hindurchgeführt. Dadurch gelingt eine spannungslose Anastomose mit dem Rektum.

Erweiterte Hemikolektomie links

Tumoren im Bereich des linken Colon transversum und der linken Flexur werden durch eine erweiterte Hemikolektomie links behandelt. Das Ausmaß ist hier nach rechts erweitert. Die A. colica media wird am Stamm ligiert und eine Ascendorektostomie transanal angelegt.

Sigmaresektion

Tumoren im Sigma werden durch eine Sigmaresektion ausreichend behandelt. Die A. mesenterica inferior wird proximal an der Aorta ligiert und das Colon descendens im oberen Rektum anastomosiert.

Rektumresektion

Rektumkarzinome im oberen Drittel werden mit einem distalen Abstand von mindestens fünf Zentimeter durch eine anteriore Rektumresektion entfernt. Rektumkarzinome im mittleren und unteren Drittel erhalten eine tiefe anteriore Rektumresektion mit einer vollständigem mesorektalen Exzision und Anlage eines protektiven Ileostomas. Die postoperative Funktion wird verbessert, indem ein Kolon-J-Pouch mit einer Länge von etwa sieben Zentimeter geschaffen wird. Eine gute funktionelle Alternative ist eine End-zu-Seit-Anastomose, die persönlich bevorzugt wird. Wenn eine handgenähte perianale Anastomose angelegt werden muss, dann sollte bei adipösen Patienten anstatt des Kolon-J-Pouches eine Koloplastik erwogen werden, weil man den Pouch nicht in den engen Levatortrichter ziehen kann.

Mesorektale Exzision

Bei der Entfernung von Rektumkarzinomen im mittleren und unterem Drittel ist besonders darauf zu achten, dass entlang der Rektumfaszie das Mesorektum vollständig entfernt wird. Nur bei der vollständigen mesorektalen Exzision werden potentielle Tumorsatelliten entfernt und damit die Rate an lokalen Tumorrezidiven deutlich vermindert. Bei Tumoren im proximalen Rektum wäre eine vollständige mesorektale Exzision eine Übertherapie, die die Kontinenzleistung des Patienten deutlich verschlechtert ohne das Langzeitüberleben zu verbessern.

Nervenschonende Resektion

Bei der Sigma- und Rektumresektion sollten der Plexus mesenterica inferior an der A. mesenterica inferior sowie der Plexus hypogastricus superior auf der Aorta unbedingt unverletzt bleiben. Bei allen Operationen am Rektum sind die hypogastrischen Nerven zu meiden und besonders sorgfältig der Plexus hypogastricus inferior an den Samenbläschen zu schonen. Eine sorgfältige Dissektion und Darstellung der Strukturen ist unabdingbar. Eine beidseitige Schädigung hätte eine retrograde Ejakulation beim Mann zur Folge. Wenn die Nn. erigentes geschädigt werden, die vom Plexus sacralis einstrahlen und zum Plexus pelvinus superior ziehen, dann ist beim Mann die Erektionsfähigkeit gestört. Der Plexus pelvinus knapp unterhalb der Samenbläschen ist besonders gefährdet. Hier sollte besonders präzise disseziert werden, um Störungen der Blasen- und Sexualfunktion zu vermeiden.

Abdomino-perineale Rektumexstirpation

Lediglich bei sehr ausgedehnten Tumoren im unteren Drittel, bei Sphinkterinfiltration oder geschwächtem Schließmuskel, wird eine abdomino-perineale Rektumexstirpation mit Anlage eines endständigen Sigmoidostomas angelegt. Es handelt sich um eine anspruchsvolle Operation, denn operationstechnische Fehler führen zu lokalen Rezidiven. Es ist äußerst wichtig, einen ausreichenden Sicherheitsabstand zum Tumor einzuhalten. Von einigen wird deshalb eine ausgedehnte Resektion des ischiorektalen Gewebes und der Levatoren empfohlen.

Nachsorge

Der Nachsorge kommt beim kolorektalen Karzinom ein besonderer Stellenwert zu, weil in wenigen Fällen bei einem Tumorrückfall eine erneute R0-Resektion möglich ist. Von einer systematischen Nachsorge mit regelmäßigen Untersuchungen wird erwartet, dass die Tumorrückfälle bereits in einem asymptomatischen und frühen Stadium entdeckt werden und somit eher einer erneuten kurativen Behandlung unterzogen werden können. Die Nachsorge ist besonders wichtig bei Patienten, die eine adjuvante oder neoadjuvante Therapie erhielten, denn diese Patienten sind besonders gefährdet.