Kolorektale Karzinome
Benigner Tumor
In Kolon und Rektum werden relativ häufig gutartige und bösartige Tumoren nachgewiesen, die fast ausschließlich aus dem Epithel entspringen. Mesenchymale oder neuroendokrine Tumoren sind im Vergleich dazu selten.
Adenome
Zu den gutartigen Tumoren gehören hyperplastische Polypen und Adenome. Vereinzelte hyperplastische Polypen sind eher harmlose Veränderungen der Schleimhaut. Bei einer hyperplastischen Polypose wird dagegen auch eine maligne Potenz im Rahmen der hyperplastischen Poly-serrated-adenoma-Karzinom-Sequenz vermutet. Adenome sind dagegen eindeutige neoplastische Veränderungen des Epithels mit adenoiden Strukturen. Sie werden deshalb in den pathologischen Berichten als intraepitheliale Neoplasien beschrieben. Sie imponieren als tubuläre oder villöse Adenome bzw. als Mischformen und zeigen mikroskopisch unterschiedlich ausgeprägte Dysplasien. Niedriggradige Dysplasien überwiegen bei tubulären Adenomen, während villöse Adenome zwischen 20 und 25 Prozent hochgradige Dysplasien aufweisen. Wenn histologisch morphologische Kriterien einer malignen Entartung vorliegen, ohne dass die Lamina propria infiltriert ist, dann liegt kein Karzinom vor. Solche Befunde werden auch als Carcinoma in situ oder als Mukosakarzinome bezeichnet.
Nachbehandlung
Kontrollkoloskopie bereits nach drei Monaten nach endoskopischer Polypektomie eines großen abgetragenen Adenoms oder wenn er nicht sicher vollständig abgetragen wurde. Nach einem Jahr sollten alle abgetragenen Adenome kontrolliert werden. Wenn sich dabei kein erneuter Befund ergibt, weitere Koloskopien erst nach drei (hohes Risiko) oder fünf Jahren (niedriges Risiko). Hohes Risiko = mehr als drei Adenome, >1 cm, villös, hochgradige Dysplasien, pos. Familienanamnese
Maligner Polyp
Erst wenn die Lamina propria durchbrochen ist, kann sich ein Tumor lymphogen oder hämatogen ausbreiten. Wenn in einem Adenom diese Kriterien erfüllt sind, dann liegt ein so genannter maligner Polyp vor. Zur Abschätzung des Risikos bietet sich die Einteilung nach Hagitt an. Danach besteht erst eine Indikation zur weiteren Resektion, wenn die Basis des Adenoms vom Karzinom infiltriert ist. Wenn
Entartungsrisiko
Es gilt heute als weitgehend gesichert, dass fast alle Karzinome aus Adenomen hervorgehen und dabei bestimmte Schritte durchlaufen. Diese Adenom-Karzinom-Sequenz ist molekularbiologisch weitgehend bekannt. Eine De-novo-Entstehung von Karzinomen scheint dagegen selten zu sein. Manchmal werden flache Läsionen übersehen und dann eine De-novo-Entstehung vermutet. Die Entartungstendenz steigt mit der Größe des Adenoms und ist bei villösen Tumoren deutlich höher.
Sporadische Karzinome
Mehr als 90 Prozent aller Karzinome treten sporadisch auf. Die restlichen sind hereditär bedingt. Bei den hereditären überwiegen die nicht-polypösen Formen.
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)
Die FAP ist sehr selten (1:10000). Sie wird autosomal-dominant vererbt und entsteht durch eine Mutation im APC-Gen (Chromosom 5q21). Bei dieser Erkrankung entstehen Adenome im gesamten Intestinaltrakt, bevorzugt aber im Kolon. Andere Tumoren treten ebenfalls bei dieser Erkrankung auf (Gardner-Syndrom, Turcot-Syndrom). Familienmitglieder sollten nach dem 10. Lebensjahr auf eine Mutation des APC-Gens getestet. Wenn sie nicht das Gen aufweisen, dann ist keine frühe engmaschige Kontrolle erforderlich, weil sie dann dasselbe Risiko aufweisen wie die Normalbevölkerung. Ansonsten ist eine engmaschige endoskopische Kontrolle erforderlich und meistens wird im ausgewachsenen Alter eine Proktokolektomie empfohlen, weil im Laufe der Zeit alle Patienten ein Karzinom entwickeln. Aber auch nach der Operation können in dem Dünndarmpouch Adenome auftreten. Sollte statt der Proktokolektomie eine Kolektomie mit ileorektaler Anastomose vorgenommen worden sein, sollte der Patient darüber aufgeklärt werden, dass er innerhalb der nächsten 25 Jahre zu ungefähr 15 Prozent ein Karzinom im belassenen Rektumstumpf entwickeln wird.
HNPCC
An dem hereditären nicht-polypösen Kolonkarzinom erkranken besonders jüngere Patienten und die Tumoren sind eher im proximalen Kolon lokalisiert. Die Ursache sind defekte Reparaturgene, so dass die Tumore nicht nur auf den Gastrointestinaltrakt beschränkt sind. Wenn ein Patient diesen autosomal-dominanten Defekt geerbt hat, dann entwickelt er zu 80 bis 90 Prozent ein Karzinom. Die Tumoren manifestieren sich früher als sporadische Tumore, treten häufiger multipel auf, befallen häufiger das rechte Hemikolon und gehen mit extrakolonischen Manifestationen einher. Über Karzinome des Endometriums, Dünndarms, Magens, Ovars, ZNS, Haut und der ableitende Harnwege wurde berichtet. Histologisch finden sich häufig muzinöse/siegelringzellige Adenokarzinome mit entzündlicher Infiltration.
Amsterdam-Kriterien
Zur Diagnose eines HNPCC haben sich die Amsterdam-II-Kriterien bewährt, die alle erfüllt sein müssen. Da nicht alle Patienten beziehungsweise Familien mit nachgewiesener Keimbahnmutation die sehr strengen Amsterdam-Kriterien erfüllen, wurden die Bethesda-Kriterien definiert, die kürzlich überarbeitet wurden. Bei Erfüllen mindestens eines dieser Kriterien muss der Verdacht auf HNPCC mit speziellen molekulargenetischen Untersuchungen überprüft werden. Wenn ein erhöhtes Risiko besteht, dann sollte ab dem 25. Lebensjahr jährlich eine Vorsorgeuntersuchung einschließlich Koloskopie vorgenommen werden. Bei Frauen ist zusätzlich ein Endometrium- oder Ovarialkarzinom auszuschließen. Die Patienten bleiben in einer lebenslangen intensiven Nachsorge, weil sie auch in anderen Organen gehäuft Malignome entwickeln.
Das hereditäre nicht-polypöse Karzinom (HNPCC) wird dann diagnostiziert, wenn alle Kriterien (Amsterdam II) erfüllt sind.
| Mindestens drei Verwandte mit HNPCC-assoziiertem Karzinom (Kolon/Rektum, Endometrium, Dünndarm kolorektalen Karzinom, Nierenbecken/Ureter). |
| Mindestens einer der Verwandten ist erstgradig verwandt mit den anderen beiden. |
| Eine FAP (Familiäre Adenomatosis Polyposis) ist ausgeschlossen. |
| Mindestens zwei aufeinanderfolgende Generationen sind betroffen. |
| Bei mindestens einem Verwandten wurde ein Karzinom vor dem 50. Lebensjahr diagnostiziert. |
Bethesda-Kriterien
Das hereditäre nicht-polypöse Karzinom (HNPCC) wird dann vermutet, wenn mindestens ein Kriterium erfüllt ist. Bei einer berechtigten Vermutung sollte eine molekulargenetische Untersuchung angestrebt werden.
| 1. Diagnose eines KRK vor dem 50. Lj.. 2. Diagnose von syn- oder metachronen kolorektalen oder anderen HNPCC assoziierten Tumoren (Kolon, Rektum, Endometrium, Magen, Ovar, Pankreas, Ureter, Nierenbecken, biliäres System, Gehirn (v.a. Glioblastom), Haut (Talgdrüsenadenome und -karzinome, Keratoakanthome, Dünndarm) unabhängig vom Alter bei Diagnose. 3. Diagnose eines KRK vor dem 60. Lj. mit typischer Histologie eines Mikrosatelliteninstabilen Tumors (Tumor-infiltrierende Lymphozyten, Crohn’s like Lesions, muzinöse oder siegelringzellige Differenzierung, medulläres Karzinom). 4. Diagnose eines KRK bei mindestens einem erstgradig Verwandten mit einem HNPCCassoziierten Tumor, davon Diagnose mindestens eines Tumors vor dem 50. Lj.. 5. Diagnose eines KRK bei zwei oder mehr erstgradig Verwandten mit einem HNPCCassoziierten Tumor, unabhängig vom Alter. |
Maligner Tumorer
Tumorcharakteristika
Die Tumoren sind fast ausschließlich Adenokarzinome, die selten Schleim bilden (5–10 %). Sie werden entsprechend ihrem Differenzierungsgrad in gut, mäßig, schlecht und undifferenziert eingeteilt. Die Tumoren imponieren als polypös, ulzerativ oder zirkulär wachsend. Die Lokalisationshäufigkeit nimmt bei den sporadischen Formen von distal nach proximal immer weiter ab.
Tumorklassifikation
Die Tumoren werden in Abhängigkeit von der Tiefeninfiltration, dem Lymphknotenstatus und den Fernmetastasen nach dem TNM-System eingeteilt.
Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.
| T1-Stadium | Infiltration der Submukosa |
| T2-Stadium | Infiltration der Muskularis propria |
| T3-Stadium | Infiltration der Subserosa oder perikolisches/perirektales Fettgewebe |
| T4-Stadium | Infiltration viszerales Peritoneum (a) oder anderer Organe (b) |
Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.
| N0-Stadium | Keine Lymphknotenmetastasen |
| N1-Stadium | In einem LK (a), in 2-3 LK (b) oder in Satellitenzellen in der Subserosa ohne LK (c) |
| N2-Stadium | Mehr 4-5 LK (a) oder mehr als 6 LK (b) |
Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.
| M0-Stadium | Keine Fernmetastasen |
| M1-Stadium | Fernmetastasen |
Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c – Klinisches Stadium
p – histologisch gesichertes Stadium
y – Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r – Stadium eines Rezidivtumors
m – multifokale Läsionen
Lymphogene Metastasierung
Das Risiko einer lymphogenen Metastasierung steigt mit der Tiefeninfiltration und der abnehmenden Differenzierung. Zunächst werden die Lymphknoten in der Nähe des Tumors befallen, danach die regionären Lymphknoten, die entlang der Arterien verlaufen. Zu jeder onkologischen Resektion gehört deshalb die ausgedehnte regionäre Lymphadenektomie, die dadurch erreicht wird, indem die zuführenden Arterien nahe am Abgang durchtrennt werden. Dadurch wird das Mesokolon weiträumig mit den Lymphknoten entfernt. Der distale und proximale Sicherheitsabstand kann hinsichtlich des Tumorwachstums nur wenige Zentimeter zu betragen. Aufgrund der proximalen Ligaturen und weitläufigen mesokolischen Resektion werden meistens zehn bis 15 cm Darm auf beiden Seiten des Tumors entfernt.
Hämatogene Metastasierung
Das kolorektale Karzinom metastasiert über die Pfortader in die Leber und darüber hinaus auch in die Lunge. Bei fünf bis zehn Prozent der Patienten besteht bereits zum Diagnosezeitpunkt eine synchrone Metastasierung. Sie kann ausgedehnt sein und beide Leberlappen befallen. Häufig sind die Metastasen vereinzelt und seltener nur solitär. Nach kurativen Resektion treten bei 20 bis 40 Prozent der Patienten spätere, so genannte metachrone Lebermetastasen auf.
Onkologische Resektion
Aus den Erkenntnissen der Tumorausbreitung wurden Prinzipien abgeleitet, welches Ausmaß eine adäquate onkologische Resektion haben sollte. Sie umfasst immer die En-bloc-Resektion des Darmsegmentes mit ausreichendem Sicherheitsabstand und die Entfernung der Lymphabflusswege. Beim Kolonkarzinom ist ein Abstand von fünf Zentimeter zum Tumorrand ausreichend. Da die Lymphbahnen entlang der Arterien verlaufen, wird das Mesokolon mit einer proximalen Ligatur der Gefäße abgesetzt. Dadurch werden alle regionären Lymphknoten entfernt. Inwieweit darüber hinaus eine Lymphadenektomie der A. mesenterica superior oder der Aorta abdominalis sinnvoll ist, wurde bisher in keiner Studie untersucht und wird auch nur von ganz wenigen Chirurgen empfohlen. Für das Rektumkarzinom gelten dieselben Kriterien, allerdings sind dabei einige Besonderheiten zu beachten. Ein distaler Abstand von 5 cm ist bei einem Tumor im distalen Drittel nicht einzuhalten, so dass hier 1-2 cm als ausreichend angesehen werden. In ausgewählten Fällen darf der Abstand auch geringer sein, wenn histologisch ein freier Resektionsrand belegt ist. Bei allen Rektumkarzinomen im mittleren und unteren Drittel ist das Mesorektum vollständig zu exzidieren, um damit alle Tumorzellnester zu entfernen. Außerdem ist auf einen ausreichenden seitlichen und vorderen Abstand zu achten, so dass die gesamte Zirkumferenz unbedingt im Gesunden disseziert wird.
Klinisches Stadium von Rektumkarzinomen nach Mason
Die Infiltrationstiefe des Rektumkarzinoms kann bei palpablen Tumoren auch klinisch nach Mason eingeschätzt werden.
| Stadium | Beschreibung | Infiltrationstiefe |
| CS I | gut beweglich | Submukosa |
| CS II | beweglich | Muskularis propria |
| CS III | wenig beweglich | Beginnende Infiltration in Umgebung |
| CS IV | fixiert | Ausgedehnte Infiltration in Umgebung |
Laparoskopische Resektion
Die gegenwärtigen Ergebnisse aus randomisierten Studien lassen den Schluss zu, dass eine laparoskopische und konventionelle Resektion onkologisch gleichwertig sind. In erfahrenen Zentren sind die kurzfristigen Ergebnisse besser.
Diagnostik
Klinik
Die meisten Adenome und kleinen Karzinome verursachen keine Beschwerden, sondern werden bei einem Hämoccult-Test verdächtigt oder bei einer Koloskopie aus anderen Gründen gefunden. Größere Tumoren können sich durch Blutungen oder Schleimabgänge bemerkbar machen. Zirkulär wachsende oder sehr große Tumoren obstruieren zunehmend das Lumen und führen im Laufe der Zeit zur Obstipation und später zum Ileus. Wechselnde Stuhlgewohnheiten werden deshalb in diesen Situationen häufig angegeben. Die meisten Patienten klagen über unspezifische Bauchschmerzen bzw. krampfartige Beschwerden. Zunehmende Schmerzen weisen auf eine Infiltration in andere Organe oder in die Bauchdecke hin.
Rektale Untersuchung
Beim distalen Rektumkarzinom ist die digitale Untersuchung entscheidend. Durch sie wird das klinische Stadium nach Mason und der Abstand bis zum oberen Analkanal festgelegt sowie die Funktion des Sphinkters überprüft. Diese Untersuchung sollte immer von einem erfahrenen Untersucher vorgenommen werden.
Diagnostik
Bei allen Tumoren muss das gesamte Rektum und Kolon untersucht werden, um multiple Adenome oder Karzinome auszuschließen. Dazu ist die Koloskopie am besten geeignet, weil verdächtige Befunde entfernt oder biopsiert werden können. Eine Röntgenkontrastaufnahme wird heute nur noch selten vorgenommen. Sie ist immer dann hilfreich, wenn eine Stenose eine vollständige Koloskopie verhindert. Als optimale Methode zur Abklärung der proximalen Abschnitte bei einer Stenose erwies sich die virtuelle Koloskopie mit dem CT oder MRT. Bei diesem Verfahren wird das Kolon aus dem Bildmaterial eines CT oder MRT bei zusätzlicher Luftinsufflation rekonstruiert. Gemeinsam mit dem CT oder MRT ist die Aussagekraft dieser neuen Methode bezüglich der Tumorausdehnung und weiterer kleiner Tumoren relativ zuverlässig. Um das klinische Stadium des Tumors abzuschätzen, werden immer ein CT und eine Röntgenaufnahme des Thorax veranlasst. Bei Rektumkarzinomen wird durch eine Endosonographie das uTNM-Stadium bestimmt, um die Indikation zur neoadjuvanten Radiochemotherapie zu stellen. Ein MRT des Beckens ist sehr gut geeignet, um die Ausdehnung des Tumors in das Mesorektum zu bestimmen.
Lokalisation
Durch die Untersuchungen sollte auch eindeutig geklärt werden, in welchem Abschnitt sich der Tumor befindet. Die endoskopischen Höhenangaben sind zur eindeutigen Lokalisation aber ungeeignet. Sollte intraoperativ der Tumor nicht leicht und eindeutig identifizierbar sein, dann wird er intraoperativ durch eine erneute Koloskopie lokalisiert.
Screening-Untersuchungen
Da die Hälfte der Tumoren erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden, sollte von den Vorsorgeuntersuchungen unbedingt Gebrauch gemacht werden. Vom 50.–55. Lebensjahr können jährliche Hämoccult-Tests durchgeführt werden. Ab dem 56. Lebensjahr werden sie durch zwei Koloskopien ergänzt, die im Abstand von zehn Jahren vorgenommen werden.
Therapie
Operationsindikation
Jeder Tumor sollte reseziert werden. Ein Adenom wird vorzugsweise endoskopisch entfernt. Bei einem Karzinom werden onkologische Kriterien eingehalten. Eine R0-Resektion wird immer angestrebt. In palliativen Situationen, mit multiplen Leber- oder Lungenmetastasen, sollte der Tumor nur primär entfernt werden, um einen Ileus oder eine Blutung aus dem Tumor vorzubeugen. Ist ein stenosierender Tumor nicht resektabel, dann wird die Passage durch einen internen Bypass oder ein vorgeschaltetes Stoma wieder hergestellt. Nur in seltenen Fällen ist der Allgemeinzustand des Patienten so schlecht, dass eine Resektion nicht sinnvoll erscheint.
Therapieoptionen
Bei der Koloskopie werden alle Adenome vollständig entfernt, geborgen und histologisch überprüft. Wenn sich in einem tubulären Adenom ein Karzinom findet und der Stamm eindeutig tumorfrei ist, dann ist keine weitere Resektion erforderlich. Ist der Stamm dagegen fraglich frei oder handelt es sich um ein breitbasiges, villöses Adenom, dann sollte eine Resektion empfohlen werden. Sehr große Befunde, die nicht vollständig endoskopisch abtragbar sind, werden biopsiert und immer operativ entfernt, um eine definitive Histologie zu erhalten. Keinesfalls sollten endoskopisch verdächtige Befunde nur beobachtet werden.
Adjuvante Therapie
Nach einer R0-Resektion eines Kolonkarzinoms wird im Stadium III, also wenn Lymphknotenmetastasen vorliegen, eine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Auch bei T4-Tumoren oder Tumorperforationen, bei denen histologisch keine Lymphknotenmetastasen nachweisbar sind, wird eine adjuvante Chemotherapie eingeleitet. Beim Rektumkarzinom im Stadium II und III wird die neoadjuvante Radiochemotherapie empfohlen. Eine postoperative Behandlung hätte den Nachteil, das Neorektum zu bestrahlen. Dadurch verschlechtern sich die Compliance der Darmwand und damit die Stuhlkontinenz. Eine präoperative Bestrahlung ist aus funktioneller Sicht am günstigsten. Gute Ergebnisse werden auch mit der kurzzeitigen Bestrahlung (5 Tage) und direkter Operation erreicht. Andere bevorzugen die Radiochemotherapie mit über 50 Gy und 5-FU-Applikation über mehrere Wochen. Wenn mit der neoadjuvanten Therapie eine Tumorverkleinerung angestrebt wird, dann ist die kurzzeitige Bestrahlung unzureichend. Bei allen Bestrahlungsmodalitäten sollte bedacht werden, dass die Kontinenzleistung nach der Bestrahlung zum Teil deutlich kompromittiert wird.
Neoadjuvante Radiochemotherapie
Nach einer sehr erfolgreichen neoadjuvanten Radiochemotherapie kann der Tumor vollständig verschwinden. In einer umfangreichen Studie wurden Patienten mit solchen yT0-Tumoren intensiv und langfristig beobachtet. Die Tumoren wurden nur bei einem Rückfall reseziert. Die langfristigen Ergebnisse sind sehr gut. Es ist nicht eindeutig geklärt, ob bei einer vollständigen Remission eine Resektion tatsächlich immer erforderlich ist
Palliative Operationsverfahren
In palliativen Situationen, wenn ein distaler Tumor im Rektum oder Sigma nicht resektabel ist, wird der Darm laparoskopisch über ein doppelläufiges Stoma ausgeleitet. Bei nicht-resektablen Tumoren im restlichen Kolon, wird ein interner Bypass als Ileotransversostomie bei rechtseitigen Tumoren oder Ileorektostomie bei linkseitigen Tumoren angelegt, wenn die distale Passage sicher frei ist. Bei nicht-kurablen Fernmetastasen sollte eine Operation nur erwogen werden, wenn ein Ileus oder eine Blutung droht.
Palliative Chemotherapie
Bei einem nicht-kurablen Tumorleiden ist eine frühzeitige Chemotherapie einzuleiten, weil die Gesamtergebnisse (Lebensqualität und Überlebenszeit) eindeutig besser sind als bei alleiniger supportiver Therapie. Insgesamt haben die verschiedenen Chemotherapeutika die Überlebenszeit soweit verlängert, dass eine palliative Resektion des Tumors so weit ausgedehnt wird, dass ein lokoregionäres Rezidiv nicht zum Problem wird.