Bei der Wahl der Ernährung sollte berücksichtigt werden, dass eine enterale Ernährung einfacher, komplikationsärmer und physiologischer als eine parenterale ist. Die Vorteile gründen wahrscheinlich darauf, dass die strukturelle Integrität des Gastrointestinaltraktes von der enteralen Zufuhr von Nährstoffen abhängt. Besonders bei zusätzlichen Begleiterkrankungen oder gar einem septischen Krankheitsbild wird diese intestinale Barriere geschädigt und dadurch eine bakterielle Translokation begünstigt. Inwieweit diese vermeintlichen Vorteile auch den klinischen Verlauf verbessern bzw. die Komplikationsrate vermindern, sind nicht für alle Situationen gesichert.

Nährlösungen

Für den klinischen Gebrauch haben sich bilanzierte Nährstofflösungen bewährt, deren Zusammensetzung sich nach den allgemeinen Empfehlungen richtet, welche Nährstoffe täglich zugeführt werden sollten. Die Standarddiäten sind isoton, ballaststofffrei und enthalten eine Kaloriendichte von 1,0 kcal/ml. Es sind aber auch hypertone, ballaststoffhaltige Diäten verfügbar, mit einer Energiedichte von mehr als 1,5 kcal/ml. Die Nährlösungen können getrunken oder über nasogastrale bzw. -intestinale Sonden appliziert werden (s. Kapitel 15).

PEG

Wenn die Nährlösung den Ösophagus nicht passieren soll oder kann, dann kann sie perkutan unter gastroskopischer Kontrolle in den Magen eingebracht werden (perkutan-endoskopische Gastrostomie – PEG). Dazu wird der Magen endoskopisch prall mit Luft gefüllt, so dass er ventral an der Bauchdecke anliegt. Der Magen wird perkutan punktiert, ein Führungsdraht vorgeschoben, endoskopisch gefasst und durch den Mund geführt. Danach wird die Ernährungssonde über den Führungsdraht durch den Mund, den Magen und die Bauchdecke gezogen. Die Dislokation der Sonde oder der Austritt von Chymus in die Bauchhöhle wird dadurch vermieden, dass die Magenwand und Bauchdecke gegeneinander gedrückt werden. Dafür ist eine spezielle Fixierungsvorrichtung vorgesehen. Nach 24 Stunden wird die Fixierung etwas gelockert, um eine Magenwandnekrose zu vermeiden.

Korrekte Lage

Bei optimaler Lage kann die PEG-Sonde bereits nach 24 Stunden zur Ernährung benutzt werden. Im postoperativen Verlauf können Patienten mit einer PEG mit einer lokalen Peritonitis auffällig werden, weil die PEG nicht korrekt fixiert wurde oder sich lockerte. Bei diesen Patienten ist dann auch freie Luft in der Abdomenübersicht nachweisbar. In diesen Fällen wird die PEG mit Kontrastmittel beschickt, um deren korrekte Lage zu bestätigen. Dann wird die Fixierung optimiert und eine Antibiotikatherapie eingeleitet. Wenn sich das Krankheitsbild darunter bessert, ist keine operative Revision erforderlich. In allen anderen Fällen sollte eine Laparoskopie oder Laparotomie erwogen werden.

Gastrostomie

In wenigen Fällen kann die PEG-Sonde nicht endoskopisch kontrolliert eingelegt werden, so dass sie laparoskopisch oder über eine kleine Minilaparotomie eingelegt wird. Die klassischen Verfahren zur Anlage einer Gastrostomie oder Jejunostomie sind heute Raritäten.

Jejunostomie

Über eine Jejunostomie wird selten ernährt. Postoperativ wird sie zur frühen enteralen Ernährung nach größeren Eingriffen im Oberbauch verwendet. Dazu wird vor dem Verschluss der Bauchdecke eine Katheterjejunostomie in das Jejunum eingelegt und nach intraabdomineller Fixierung durch die Bauchdecke geleitet. Bereits am 1. postoperativen Tag wird mit dem Kostaufbau begonnen.

Kurzdarm-Syndrom

Bei ausgedehnten Resektionen des Darmes kann ein ausgeprägtes Malabsorptions-Syndrom auftreten, das auch Kurzdarm-Syndrom genannt wird. Dieses tritt in der Regel dann auf, wenn mehr als 70 Prozent des Dünndarmes entfernt wurde, weil für die Resorption von Kohlehydraten, Aminosäuren und auch von Fetten die Größe der Resorptionsoberfläche entscheidend ist. Auf das Jejunum kann dabei eher verzichtet werden als auf das Ileum, denn hier werden bevorzugt die Gallensäuren resorbiert, die für eine adäquate Fettdigestion und -resorption unabdingbar sind. Neben dem Ausmaß der Dünndarmresektion kommt aber auch der Ileozökalklappe eine gewisse Bedeutung zu, weil sie die Dünndarmpassage verlangsamt und vor einer bakteriellen Überwucherung schützt.

Adaptation

In den ersten postoperativen Monaten steht der ausgeprägte Verlust an Flüssigkeit und Elektrolyten ganz im Vordergrund. Eine parenterale Ernährung mit Substitution von Vitaminen und Spurenelementen ist meistens unumgänglich. Der Darm versucht sich den neuen Bedingungen anzupassen, indem die Transitzeit verlängert und die Resorptionsoberfläche vergrößert wird. Bis zur vollständigen Adaptation dauert es Jahre. Unter einer erfahrenen Betreuung können auch diese Patienten über viele Jahre mit einer guten Lebensqualität betreut werden. Bei vaskulären Komplikationen sollte eine Dünndarmtransplantation erwogen werden.