Chronische Ulzera verursachen manchmal eine symptomatische Stenose oder sind verdächtig auf ein Malignom, so dass sie reseziert werden müssen. Als Verfahren zur Stenosebeseitigung am Magenausgang kommt die Pyloroplastik in Betracht. Bei den seltenen resezierenden Verfahren werden die distalen Abschnitte des Magens entfernt.

Klinik

Bei einer Stenose mit Magenentleerungsstörung klagt der Patient über postprandiales Erbrechen. Unspezifische Oberbauchbeschwerden weisen auf ein chronisches Ulkusleiden hin. Wenn das Ulkus unter konsequenter konservativer Therapie innerhalb von 4 Wochen keine Heilungstendenz zeigt, dann sollte ein Malignom sicher ausgeschlossen werden.

Operationsvorbereitung

Bei einer Magenentleerungs-Störung ist präoperativ unbedingt der Magen sauber zu spülen, wobei dieses Manöver auch im Operationssaal stattfinden kann. Manchmal finden sich im Magen sogar noch Bariumreste von der röntgenologischen Magenuntersuchung, die länger zurückliegt.

Pyloroplastik

Hat sich bei einem chronisch rezidivierenden Ulkusleiden eine Pylorusstenose ausgebildet, dann wird sie durch eine Pyloroplastik nach Heineke-Mikulicz beseitigt. Dazu wird die Bulbusvorderwand in Längsrichtung inzidiert und über den Pylorus hinweg fortgesetzt. Die Inzision wird dann quer verschlossen. Die Pyloroplastik beseitigt zwar die Ursache der Magenentleerungsstörung, aber sie fördert zugleich den duodenogastralen alkalischen Reflux.

Finney-Plastik

Manchmal ist die Stenose allerdings so langstreckig, dass diese Art der Pyloroplastik technisch nicht durchführbar ist. In diesen Fällen kann bei sehr günstigen anatomischen Verhältnissen auf die Plastik nach Finney zurückgegriffen werden, bei der das Duodenum und der Magen langstreckig inzidiert und zusammengenäht werden. Wenn es nicht gelingt, die Wundränder durch die ausgiebige Mobilisation des Duodenums und Pankreaskopfes (Kocher-Manöver) leicht zu adaptieren, dann sollte eine distale Magenresektion erwogen werden.

Resektionen

Entscheidet sich der Chirurg bei einer Stenose oder chronischem Ulkusleiden für eine Resektion, so kann er zwischen einer Antrumresektion oder einer 2/3-Magenresektion wählen.

2/3-Magenresektion

Die resezierenden Verfahren des distalen Magenabschnittes, die nach Billroth benannt wurden, umfassen folgende Operationsschritte: Die große Magenkurvatur wird vom Pylorus aus bis zum Ende des Versorgungsgebietes der A. gastroepiploica dextra skelettiert und das postpylorische Duodenum zirkulär freipräpariert. Nachdem das Duodenum postpylorisch mit einem Klammernahtgerät durchtrennt und verschlossen wurde, werden die A. gastrica dextra und das kleine Netz durchtrennt. An der kleinen Kurvatur wird die Resektionslinie unterhalb der Kardia (ca. 3–5 cm) festgelegt und die kleine Kurvatur disseziert. Der Magen wird treppenförmig mit mehreren Klammernähten abgesetzt, ohne die Kardia einzuengen. Die Klammerreihe an der kleinen Kurvatur wird fortlaufend übernäht.

Rekonstruktionsverfahren

Der Gastrointestinaltrakt kann nach der Resektion unterschiedlich rekonstruiert werden, wobei keine der Rekonstruktionen in kontrollierten Studien seine Überlegenheit bewiesen hat. Alle Verfahren haben ihre spezifischen Vor- und Nachteile und werden manchmal sogar ineinander umgewandelt (Billroth-I in Billroth-II oder Billroth-II in Roux-Y), um lästige Nachteile zu beseitigen. Ein Nachteil aller Resektionsverfahren ist das Fehlen von Pylorus und Antrum. Dadurch wird jede koordinierte Magenentleerung verhindert, so dass eine sehr rasche Entleerung von Flüssigkeiten und festen Nahrungsbestandteilen zu erwarten ist.

Folgen der Vagotomie

Jede Vagotomie durchtrennt wichtige efferente und afferente Fasern, die das Abdomen mit dem ZNS verbindet. Sie sollte unbedingt vermieden werden, denn dieser Nerv ist die „Hauptverbindung” für sehr viele Informationen aus der Abdominalhöhle. Die Afferenzen und Efferenzen des Ramus hepaticus und Plexus coeliacus beeinflussen die Nahrungsaufnahme, den Metabolismus von Glucose und Fettsäuren, die Cholezystokininfreisetzung, Pankreasstimulation, Dünndarmmotilität, immunologische Abwehr und konsekutive Temperaturerhöhung, emotionale Befindlichkeit und Gedächtnisleistung. So wird die Nahrungsaufnahme auch vom Hypothalamus kontrolliert, der dazu die metabolischen Veränderungen im Organismus über vagale Afferenzen und intrahypothalare Rezeptoren für Glucose und freie Fettsäuren registriert. Nach einer trunkulären Vagotomie sind sehr wichtige Regelkreise unterbrochen und nachweislich die orale Glucose-Toleranz gestört, weil der Reflexbogen zwischen Nahrungsaufnahme und zentraler Insulin- und Glucagonausschüttung aufgehoben ist.

Eine Vagotomie beschleunigt die Magenentleerung, indem die reflektorische Relaxation des proximalen Magenabschnittes fehlt. Dadurch erhöht sich rasch der intragastrale Druck mit Entleerung des Magens. Durch die Antrum- und Pylorusresektion wird die Entleerung zusätzlich erleichtert, so dass ein massives Dumping und explosionsartige Durchfälle auftreten können. Solche Durchfälle sind auch nach alleiniger trunkulärer Vagotomie nicht selten, wobei sowohl eine fehlende Koordination der Darmabschnitte als auch eine bakterielle Überwucherung im Dünndarm als Ursachen vermutet werden.