Klinik

Bei einer Perforation steht die abdominelle Symptomatik mit starken Schmerzen und Abwehrspannung ganz im Vordergrund. Nicht immer tritt ein schlagartiger Schmerz auf. Manchmal klagen die Patienten auch über tagelange Schmerzen, die kontinuierlich zunehmen, wenn die entzündliche Penetration des Ulkus langsam die gesamte Wand erfasst und durch die freie Perforation immer wieder etwas Chymus in die Bauchhöhle gelangt. Die Dynamik ist nicht immer so eindeutig, dass von ihr auf eine Perforation geschlossen werden kann.

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose wird bestätigt, indem freie Luft in der Bauchhöhle nachgewiesen wird. Dazu ist fast immer eine Abdomenübersicht in Linksseitenlage ausreichend, bei der sich eine Luftsichel zeigt. Die Linksseitenlage hat sich bei geringer freier Luft als sensitiver erwiesen als die Röntgenaufnahme im Stehen. Manchmal ist das Geschwür gedeckt perforiert und freie Luft erst nach einer Gastroskopie nachweisbar. Deshalb sollte die Abdomenübersicht bei zweifelhaften Befunden nach der Endoskopie wiederholt werden. In wenigen Fällen wird die Diagnose bei einem akuten Abdomen erst durch eine Computertomographie gestellt. Bei der abdominellen Sonographie wird fast immer freie Flüssigkeit nachgewiesen.

Operationsvorbereitung. Bei einem akuten Abdomen mit nachgewiesener freier Luft ist eine weitere Diagnostik nicht erforderlich. Der Patient sollte unverzüglich operiert werden.

Operationsindikation

Bei ausgedehnter freier Perforation besteht eine eindeutige und somit dringliche Operationsindikation. Bei einer gedeckten Perforation, auch wenn sich Luftansammlungen im CT zeigen, ist eine konservative Behandlung erfolgversprechend. Dazu wird eine Magensonde gelegt und eine parenterale Ernährung und Antibiose eingeleitet.

Operation

Freie Perforationen treten an typischen Stellen auf, wo eine Abdeckung durch umgebende Organe nicht erfolgreich ist. Prädilektionsstellen sind die Bulbusvorderwand und die kleine Kurvatur. Eine exakte Lokalisation durch eine Endoskopie ist nicht erforderlich, weil das chirurgische Vorgehen intraoperativ festgelegt wird. Bei der Operation wird die Bauchhöhle exploriert, die Perforationsstelle dargestellt und verschlossen. Eine ausgiebige Lavage der Abdominalhöhle beendet die Operation. Im Gegensatz zur Duodenalperforation ist bei einer Perforation eines Magengeschwürs zusätzlich eine Gewebeentnahme erforderlich, um ein perforiertes Malignom auszuschließen.

Ulkusexzision

Bei einer Duodenalperforation sollte nicht versucht werden, das Ulkus zu exzidieren, weil der Substanzdefekt sehr groß werden kann und den Verschluss unnötig erschwert. Bei einem kleinen Magengeschwür, sollte die Exzision erwogen werden, damit gesundes Gewebe adaptiert werden kann.

Übernähung

Bei der operativen Versorgung der Perforation wird die freie Perforation in eine gedeckte (verschlossene) Perforation transformiert. Dazu ist grundsätzlich jedes Verfahren geeignet, dass eine dauerhafte Versiegelung des Intestinaltraktes garantiert. Eine einfache Übernähung oder Omentumplastik haben sich zur verlässlichen Versorgung bewährt. Bei einer Übernähung ist davor zu warnen, die Nähte relativ nah an der Perforationsstelle zu platzieren, weil sie dann beim Zusammenziehen ausreißen und das Loch vergrößern. Die Perforationsstelle befindet sich nämlich meistens im Zentrum einer granulomatösen Veränderung und am Rand des Ulkus ist die Haltekraft der Duodenalwand deutlich vermindert. Zu weite Stichabstände sind ebenfalls ungeeignet, weil sie eine Stenose verursachen.

Pyloroplastik

Manchmal wird bei pylorusnahen Geschwüren die Indikation zur Pyloroplastik gestellt. Dabei wird der Pylorus in Längsrichtung des Intestinaltraktes durchtrennt und mit Einzelnähten quer vernäht. Eine zweite Nahtreihe ist meistens aufgrund der Gewebespannung nicht möglich. Da der Pylorus eine nicht unerhebliche Bedeutung für die kontrollierte Magenentleerung hat, sollte die Indikation zur Pyloroplastik selten gestellt werden. Bei einer entzündlich bedingten Magenausgangsstenose ist sie dagegen immer indiziert.

Drainage

Meistens wird subhepatisch bzw. an der Perforationsstelle eine Drainage eingelegt, weil eine Insuffizienz gefürchtet wird. Dieser Drain wird für einige Tage belassen und erst entfernt, wenn die postoperative Röntgenkontrolle oder der klinische Zustand keine Nahtinsuffizienz zeigt.

Nachbehandlung

Postoperativ werden alle Patienten mit einer Magensonde und einem Protonenpumpenhemmer versorgt. Ist der Patient mit Helicobacter pylori infiziert, wird zugleich die Eradikationstherapie (z. B. mit Clarithromycin 2 x 250 mg, Metronidazol 2 x 500 mg und Omeprazol 2 x 40 mg) eingeleitet. Die Magensonde ist ein Indikator für die vorübergehende Entleerungsstörung, die durch die reflektorische Atonie und Übernähung hervorgerufen wird. Wenn über die offene Sonde nur wenig Magensaft abläuft, dann kann sie entfernt werden.

Kostaufbau

Manche erlauben bereits ab dem 1. postoperativen Tag flüssige Kost oder Nährlösungen. Der Kostaufbau beginnt spätestens am fünften postoperativen Tag, wenn keine Insuffizienz nachweisbar ist. Zunächst wird flüssige Kost erlaubt, um damit indirekt die Passage zu überprüfen. Wenn die gut vertragen wird, dann wird leichte Kost erlaubt.