Beim Barrett-Ösophagus wurde das ursprüngliche Plattenepithel des distalen Ösophagus durch spezialisiertes Zylinderepithel ersetzt. Diese histologische Umwandlung beginnt oberhalb der so genannten Z-Linie an der Kardia und wird als intestinale Metaplasie bezeichnet.

Epidemiologie

Die Prävalenz eines Barrett-Ösophagus in der normalen Bevölkerung beträgt ungefähr zwei bis fünf Prozent und bei Patienten mit GERD zehn bis 12 Prozent. Insgesamt scheint die Inzidenz des Barrett-Ösophagus stetig zuzunehmen. Die Inzidenz des Karzinoms aus dem Barrett-Ösophagus beträgt 0,5 Prozent jährlich.

Ausdehnung

Früher wurde unterschieden, ob sich die intestinale Metaplasie weniger als 3 cm (Short-Segment-Barrett) oder weiter als drei Zentimeter (Long-Segment-Barrett) ausdehnte. Gegenüber dieser willkürlichen Einteilung setzt sich nun die CM-Klassifikation durch, die die zirkuläre Ausbreitung (C) berücksichtigt und wie weit kranial die Zungen reichen (M). Durch diese neue Beschreibung ist eine bessere Vergleichbarkeit möglich.

Risiko

Als wichtigste Risikofaktoren, an einem Barrett-Ösophagus zu erkranken, gelten die GERD, höheres Alter, Adipositas, männliches Geschlecht und kaukasische Abstammung. Nicht alle Patienten mit einem Barrett-Ösophagus leiden klinisch an einer GERD oder zeigen eine sehr langandauernde Exposition, denn er tritt auch bei Patienten ohne Magenreflux auf oder wenn die Exposition nur kurzfristig vorliegt. Offensichtlich manifestiert sich der Barrett-Ösophagus bei den gefährdeten Patienten relativ früh.

Dysplasien

Es gilt als gesichert, dass sich aus der intestinalen Metaplasie leichtgradige intraepitheliale Neoplasien (IEN) bilden, aus denen sich dann hochgradige IEN entwickeln können, die als Vorstufen des Barrett-Karzinoms gelten. Patienten mit einem ausgeprägten Barrett-Ösophagus haben ein höheres Risiko, Dyplasien zu entwickeln. Bei histologischem Nachweis von geringgradigen IEN sollte immer eine zweite histologische Begutachtung durch einen Referenzpathologen eingeholt werden, weil die begleitenden entzündlichen Veränderungen die eindeutige Diagnose erschweren. Die histologischen Befunde stimmen in diesen Fällen in weniger als 50 Prozent überein. Da nach einer PPI-Therapie diese geringgradigen IENs häufig verschwinden, sollten die Biopsien nach einer hochdosierten PPI-Therapie wiederholt werden. Hochgradige IEN werden dagegen bei der pathologischen Zweitbegutachtung in über 85 Prozent bestätigt.

Barrett-Karzinom

Hochgradige IEN gelten als eindeutige Präkanzerose. Patienten mit einem Barrett-Ösophagus haben deshalb ein deutlich erhöhtes Risiko, ein Adenokarzinom des Ösophagus zu entwickeln. Das relative Risiko beim Barrett-Ösophagus beträgt 10–30, bei Ösophagitis nur 2 und bei normalen Refluxpatienten 1,7. Auch wenn das relative Risiko hoch erscheint, sind die absoluten Fälle glücklicherweise gering. Die jährliche Inzidenz wird mit 0,2 bis zwei Prozent angegeben. Patienten mit nachgewiesenen hochgradigen Dysplasien sind allerdings sehr gefährdet, so dass hier immer eine Therapie erforderlich wird.

Klinik

Bei Patienten mit einem Barrett-Ösophagus ist häufig ein ausgeprägter Reflux mit geringen Refluxbeschwerden verbunden. Anamnestisch geben die Patienten an, früher massives Sodbrennen gehabt zu haben, das aber seit Jahren nicht mehr aufgetreten ist. Vielfach steht die Dysphagie im Vordergrund. Es gibt aber auch Patienten, die niemals über Sodbrennen klagten.

Diagnostik

Die Funktionsuntersuchungen belegen meistens einen massiven Reflux, aber nur die Endoskopie mit Vierquadrantenbiopsien sichert die Diagnose. Bei den Funktionsuntersuchungen ist fast immer eine ausgeprägte Inkompetenz des UÖS mit massivem Reflux von Magensäure, aber auch von Gallensäure und Pankreasenzymen nachweisbar, so dass eine Behandlung der Magensäure allein vielfach nicht ausreicht. Außerdem ist die Säuberungsfähigkeit des Ösophagus deutlich eingeschränkt, weil aufgrund der langjährigen Refluxkrankheit auch die Ösophagusmotilität sekundär gestört ist.

Therapie

Nach der Diagnose eines Barrett-Ösophagus sollte der Reflux effektiv behandelt werden, egal ob eine begleitende Entzündung vorliegt. Dazu werden Protonenpumpenhemmer (manchmal in Kombination mit Prokinetika) eingesetzt. Unter dauerhafter Einnahme eines Protonenpumpenhemmers wird die Neubildung von Dysplasien nachweislich abgeschwächt. Da die gastroösophageale Barriere am UÖS massiv beeinträchtigt ist, kann von der medikamentösen Therapie nicht erwartet werden, dass sie dauerhaft den Reflux von Gallen- und Pankreassäften verhindert. Deshalb sollte eine operative Verstärkung der Barriere durch eine Fundoplikatio oder Semifundoplikatio erwogen werden, um den Reflux sicher zu vermeiden. Allerdings ist nicht zu erwarten, dass sich das Zylinderepithel vollständig zurückbildet. Allerdings weisen neu aufgetretene Plattenepithelinseln auf eine Regression hin.

Kontrolluntersuchungen

Patienten mit nachgewiesener intestinaler Metaplasie werden zweimalig kontrolliert, ob sie nicht eine IEN aufweisen. Wenn das nicht der Fall ist, dann werden sie alle drei Jahre nachuntersucht. Patienten mit geringgradigen IEN werden zunächst zweimalig alle 6 Monate endoskopiert und danach jährlich – bis die IEN nicht mehr nachweisbar sind oder hochgradige IEN nachgewiesen wurden.

Endoskopische Mukosektomie

Alle Patienten mit hochgradigen IEN oder einem T1-Karzinom, das auf die Mukosa beschränkt ist, werden endoskopisch mukosektomiert. Dadurch ist eine sichere und komplikationsarme Resektion mit exzellenten Langzeitergebnissen möglich, weil bisher bei einem T1m-Karzinom keine Lymphknotenmetastasierung nachgewiesen wurde. Als Alternative wird die photodynamische Therapie diskutiert.

Operationsindikation

Wird ein Karzinom histologisch nachgewiesen, das tiefer als in die Mukosa infiltriert, dann sollte mindestens die Indikation zur partiellen Ösophagusresektion mit Wiederherstellung der Passage durch ein Dünndarminterponat gestellt werden. Bei fortgeschrittenen Befunden wird wie beim Ösophaguskarzinom vorgegangen.