Operationsvorbereitung

Vor einer Ösophagektomie sollten die kardialen, pulmonalen und hepatischen Risiken sorgfältig abgeklärt werden, weil die meisten Patienten aufgrund des fast immer nachweisbaren Alkohol- und Nikotinabusus gravierende Nebenerkrankungen aufweisen können, die den postoperativen Verlauf maßgeblich beeinflussen. Bei nicht wenigen Patienten findet sich zusätzlich eine eingeschränkte Leberfunktion bzw. Leberzirrhose. Sollten die Patienten mangelernährt sein, dann ist eine präoperative parenterale Ernährung für mindestens zehn bis 14 Tage angezeigt.

Operationsindikationen

Bei der Festlegung der Therapie sollte die Gesamtprognose des Patienten berücksichtigt werden, die vom Stadium des Tumors abhängt. In palliativen Situationen, bei Fernmetastasen und technischer Inoperabilität, beträgt die mediane Überlebenszeit wenige Monate. Hier kann zur lokalen Tumorkontrolle eine Bestrahlung sinnvoll sein. Manchmal kann die Passage durch Lasertherapie oder Stents über längere Zeit aufrechterhalten werden. Eine aggressive Therapie ist bei der kurzen Lebenserwartung nur unter Berücksichtigung der Lebensqualität indiziert. In kurativer Absicht wird die Ösophagektomie angestrebt, weil sie die lokale Kontrolle erbringt. Kontraindikationen zur Operation sind Tumoreinbrüche in das Tracheobronchialsystem, Leberzirrhose, pulmonale, kardiale oder renale Insuffizienz.

Multimodale Therapien

Der Stellenwert von adjuvanten und neoadjuvanten Therapien ist im stetigen Fluss und Gegenstand vieler Studien. Alle Patienten sollten in einer Tumorkonferenz besprochen werden, weil nur die wenigsten Patienten ausschließlich chirurgisch behandelt werden. Bei frühen Befunden (T1/T2-Tumore) wird man eher direkt operieren wollen. Fortgeschrittene, resektable Befunde (T3/T4) mit oder ohne Lymphknotenmetastasen werden einer neoadjuvant Radiochemotherapie zugeführt. Einige Kliniken setzen dazu regelmäßig das PET-CT ein, um die Reaktion auf die neoadjuvante Therapie abzuschätzen. Sollte der Tumor nämlich nicht darauf reagieren, könnte frühzeitig die Indikation zur Operation gestellt werden. „Verschwindet“ dagegen der Tumor vollständig, dann könnte man auf die Resektion sogar verzichten und eine definitive Radiochemotherapie einleiten. Es darf auch nicht unberücksichtigt bleiben, dass bei fortgeschrittenen Befunden die definitive Radiochemotherapie zu denselben Überlebensraten führt wie die Resektion. Allerdings treten nach der ausschließlichen Bestrahlung sehr viel häufiger lokale Probleme wie Stenosen auf. In palliativer Situation ist bereits primär die definitive Radiochemotherapie angezeigt.

Operation

Als Operationsverfahren hat sich sowohl die transthorakale Ösophagektomie als auch die stumpfe transhiatale Ösophagektomie mit Magenhochzug etabliert. Während bei beiden Eingriffen der abdominelle und zervikale Abschnitt der Operation identisch ist, wird die eigentliche Ösophagektomie unterschiedlich vorgenommen. Beim stumpfen transhiatalen Vorgehen wird der Hiatus oesophageus erweitert und der Ösophagus aus dem periösophagealen Gewebe gelöst und heraus gestrippt, gefolgt von einer Lymphadenektomie des hinteren Mediastinums. Beim transthorakalen Vorgehen wird über eine rechtsseitige Thorakotomie der Ösophagus entfernt und eine Lymphadenektomie unterschiedlichen Ausmaßes vorgenommen. Bei beiden Verfahren wird die Passage durch einen Magenhochzug rekonstruiert. Bei allen Tumoren oberhalb der Bifurkation ist ein transthorakales Vorgehen indiziert, wobei mit der Thorakotomie nur dann begonnen wird, wenn kein Verdacht auf Fernmetastasen oder Lymphknotenmetastasen am Truncus coeliacus bestehen. Eine Koloninterposition ist nur angezeigt, wenn aus anatomischen Gründen oder Voroperationen ein Magenhochzug nicht in Betracht kommt.

Stumpfe Dissektion

Bei der transhiatalen stumpfen Ösophagusdissektion wird immer mit dem abdominellen Teil begonnen. Als Zugang wird eine mediane oder quere Oberbauchlaparotomie gewählt. Das Lig. gastrocolicum wird aufgesucht und entlang der großen Kurvatur des Magens durchtrennt. Die Arkade der A. und V. gastroepiploica dextra muß unbedingt erhalten bleiben, um die Durchblutung des Schlauchmagens nicht zu kompromittieren. Die Aa. gastricae brevae werden ligiert. Danach wird die Kardia aufgesucht und der Ösophagus angeschlungen. Das kleine Netz wird entlang der Leber durchtrennt und die A. und V. gastrica sinistra ligiert. Der Ösophagus wird nun an der Kardia abgesetzt. Die kleine Kurvatur des Magens wird mit mehreren Klammernahtgeräten reseziert und damit der Schlauchmagen angefertigt. Die Klammernahtreihe kann zur Sicherheit übernäht werden. Die Lymphknoten am Truncus coeliacus werden sorgfältig disseziert. Der Hiatus oesophageus wird erweitert, indem die Zwerchfellschenkel durchtrennt werden. Der Ösophagus kann dann transhiatal gut bis zu Bifurkation mobilisiert werden. Über einen J-förmigen Schnitt am Vorderrand des Sternocleidomastoideus wird wie beim Zenker-Divertikel der Ösophagus freigelegt und zirkulär stumpf bis in die obere Thoraxapertur mobilisiert. Ein Venenstripper wird eingebracht und der Ösophagus nach abdominal gestrippt. Nach einer transhiatalen Blutstillung und mediastinalen Lymphadenektomie wird der Schlauchmagen durch das Ösophagusbett nach zervikal gezogen und dort anastomosiert.

Transthorakale Resektion

Beim transthorakalen Vorgehen werden zwei unterschiedliche Konzepte realisiert. Beim ersten Vorgehen wird in der Regel mit einer rechtsseitigen posterolateralen Thorakotomie begonnen, wenn kein Verdacht auf Fernmetastasen besteht. Um eine gute Übersichtlichkeit zu gewinnen, sollte der Patient über einen Doppellumentubus beatmetet werden. Nachdem das Lig. pulmonale durchtrennt wurde, wird die Pleura mediastinalis beidseits des Ösophagus inzidiert. Die V. azygos wird beidseits des Ösophagus durchtrennt und der Ösophagus kranial und kaudal des Tumors zirkulär mobilisiert. Der Tumor wird vorsichtig ausgelöst und alle tumorverdächtigen mediastinalen Lymphknoten entfernt. Meistens finden sich 2–3 kleinere Arterien, die in Höhe der Bifurkation aus der Aorta entspringen und durch Ligatur versorgt werden. Der Ductus thoracicus sollte aufgesucht und sicher unterbunden werden, um einem postoperativen Chylothorax vorzubeugen. Das weitere abdominelle und zervikale Vorgehen entspricht dem oben beschriebenen Vorgehen. Beim zweiten Vorgehen wird mit einer Laparotomie begonnen und eine anteriore Thorakotomie angeschlossen, ohne den Patienten umzulagern. Die Anastomose wird hoch intrathorakal angelegt.

Koloninterposition

Wenn ein Magenhochzug nicht möglich ist, wie bei einem voroperierten Magen, dann wird eine Koloninterposition erwogen. Bevorzugt wird das linke Kolon, aber auch das rechte Kolon kann verwendet werden. Eine präoperative angiographische Untersuchung ist in der Regel nicht erforderlich.

Lymphadenektomie

Bis heute ist nicht eindeutig geklärt, ob eine ausgedehnte Lymphadenektomie der zervikalen, mediastinalen und abdominalen Lymphknoten bei allen Ösophagusresektionen sinnvoll ist. In der Literatur werden die Begriffe 2- und 3-Feld-Lymphadenektomie verwendet. Bei der 2-Feld-Lymphadenektomie werden die abdominellen Lymphknoten um den Truncus coeliacus und die im Mediastinum entfernt. Bei der 3-Feld-Lymphadenektomie werden zusätzlich die zervikalen Lymphknoten reseziert. Das Ausmaß der mediastinalen Lymphadenektomie betrifft bei der Standard-Lymphadenektomie nur das untere hintere Mediastinum, bei der erweiterten Lymphadenektomie auch die rechtsseitigen paratrachealen Lymphknoten und bei der totalen mediastinalen Lymphadenektomie die rechts- und linksseitigen paratrachealen Lymphknoten.