Es gibt drei Arten von Hiatushernien, bei denen sich durch einen erweiterten Hiatus oesophageus unterschiedliche Anteile des Magens intrathorakal verlagern. Die häufigste Hernie ist die axiale Gleithernie, bei der sich der Ösophagus verkürzt und die Kardia intrathorakal verlagert. Bei der reinen paraösophagealen Hernie bleibt die Kardia an ihrem korrekten anatomischen Platz und durch den Hiatus zwängen sich unterschiedliche Teile des proximalen Magens. Diese beiden Hernienarten treten häufig kombiniert auf, als so genannte gemischte Hernie. Bei einigen Patienten verlagert sich nicht nur der obere Abschnitt sondern der ganze Magen (Thoraxmagen) ins Mediastinum, wobei er dabei zugleich rotiert.

Klinik

Die Beschwerden des Patienten können nicht eindeutig einer bestimmten Hernienart zugeordnet werden. Axiale Hernien sind häufig endoskopische Zufallsbefunde, klinisch stumm und per se keine Behandlungsindikation. Sie gehen allerdings überdurchschnittlich häufig mit einer gastroösophagealen Refluxkrankheit einher und haben dann einen Krankheitswert. Patienten mit einer paraösophagealen Hernie oder gar einem Thoraxmagen klagen meistens über epigastrische, teils retrosternale Schmerzen, die sich postprandial verstärken.

Diagnostik

Bei paraösophagealen Hernien sollte die Diagnose durch bildgebende Verfahren (CT oder Röntgenaufnahme des Magen) bestätigt werden.

Operationsindikation

Eine asymptomatische axiale Gleithernie ist per se keine Operationsindikation. Erst wenn sie mit einer Refluxkrankheit einhergeht, ist sie behandlungsbedürftig. Eine symptomatische paraösophageale Hernie ist eine Operationsindikation, weil sie ein hohes Risiko aufweist, ein Ulkus oder eine Blutung an der Schnürfurche zu induzieren. Einige paraösophageale Hernien werden erst durch solche Komplikationen klinisch bemerkbar.

Operation

Die chirurgische Behandlung einer reinen paraösophagealen Hernie umfasst die Reposition des Bruchinhaltes mit totaler oder partieller Resektion des Bruchsackes, was eigentlich immer problemlos gelingt. Dazu wird der Bruchsack halbkreisförmig entlang des Hiatus inzidiert und dann stumpf aus dem Mediastinum gezogen. Der Ösophagus befindet sich fast immer bei 8:00, wenn man auf den Hiatus schaut. Der Hiatus oesophageus wird dann durch eine vordere oder hintere Hiatusplastik oder auch durch die Implantation eines nicht-resorbierbaren Netzes eingeengt. Bei großen Hernien gelingt die hintere Hiatoplastik nur unter einer sehr hohen Gewebespannung, so dass nach einigen Monaten viele ausgerissen sind. Manche Chirurgen steppen zusätzlich ein nichtresorbierbares Netz auf die Naht, um das Rezidiv zu vermeiden. Andere Chirurgen nähen einfach den Magen in den Hiatus und kombinieren den Eingriff mit einer Gastropexie.

Fundoplikatio

Manchmal ist die paraösophageale Hernie auch mit einer axialen Gleithernie kombiniert. Die Patienten klagen dann häufig über die Symptome einer Refluxkrankheit, so dass die Anamnese mit Sodbrennen hinweisend, aber nicht beweisend ist. In diesen Fällen wird neben der obligaten Hiatoplastik auch eine Semi/Fundoplikatio angelegt.