Bei Divertikeln des Ösophagus handelt es sich überwiegend um Pulsionsdivertikel, d.h. um Ausstülpungen der Schleimhaut durch die Ösophaguswand. Sie treten typischerweise oberhalb des OÖS (95 %) oder UÖS (5 %) auf und entstehen immer aufgrund einer Fehlkoordination des distal gelegenen Sphinkters: Der Sphinkter relaxiert sich nicht zeitgerecht, so dass sich kranial des Sphinkters der intraluminale Druck massiv erhöht und die Schleimhaut durch eine Muskelschwäche zwängt. In ungefähr einem Fünftel aller Fälle lassen sich Ausbuchtungen der gesamten Ösophaguswand nachweisen, sogenannte Traktionsdivertikel. Sie entstehen fast ausschließlich durch Entzündungen der Lymphknoten mit nachfolgender narbiger Schrumpfung und sind deshalb meistens im Bereich der Trachealbifurkation lokalisiert. Bei Beschwerden werden sie transthorakal abgetragen.

Zenker-Divertikel

Die meisten Pulsionsdivertikel entstehen direkt oberhalb des OÖS, denn hier findet sich eine präformierte Muskelschwäche an der Hinterwand des Pharynx: Die Killian-Muskellücke (Killian-Dreieck). Durch diese Lücke stülpt sich die Schleimhaut hervor und bildet das so genannte „Zenker-Divertikel“.

Klinik

Die Patienten klagen über eine geringe Dysphagie, Regurgitation unverdauter Nahrung und Schwellung am Hals.

Diagnostik

Neben der endoskopischen Untersuchung ist ein Ösophagogramm hilfreich, weil es die genaue Lokalisation und Größe des Divertikels dokumentiert.

Operationsindikation

Jedes symptomatische Divertikel sollte operiert werden. Bei asymptomatischen Divertikeln darf nicht vergessen werden, dass der Erkrankung eine Koordinationsstörung des Sphinkters zu Grunde liegt, so dass sich das Divertikel wahrscheinlich im weiteren Verlauf vergrößern wird.

Operation

Bei fast allen Zenker-Divertikeln wird heute die endoskopische Durchtrennung der Divertikelwand empfohlen. Diese wird zum Teil mit dem Laser inzidiert (häufiger) oder mit dem Klammernahtgerät transoral durchtrennt. Die größte Gefahr ist eine Eröffnung des Lumens mit konsekutiver Mediastinitis.

Der chirurgische Zugang zum proximalen Ösophagus und damit zum Zenker-Divertikel wird heute nur noch selten durchgeführt und beginnt mit einer Inzision der Haut an der Vorderseite des linken M. sternocleidomastoideus. Dann werden die Subkutis und das Platysma durchtrennt. Der Sternocleidomastoideus wird ebenso wie die Gefäße nach lateral retrahiert. Die gerade Halsmuskulatur wird nach medial verdrängt. Der M. omohyoideus, die V. thyroidea media und A. thyroidea inferior werden durchtrennt, die Schilddrüse nach medial gehalten und der Ösophagus und Pharynx aufgesucht. Der N. recurrens wird in der tracheoösophagealen Furche aufgesucht und sorgfältig geschont. Das Divertikel wird lokalisiert und zur Basis freipräpariert. Der M. cricopharyngeus und der proximale Ösophagus werden über eine Länge von ungefähr fünf Zentimeter myotomiert, bis sich die Submukosa und Mukosa deutlich hervorstülpen. Ein Divertikel von über zwei Zentimeter Größe wird mit dem Klammernahtgerät abgetragen, während kleinere lediglich einstülpend vernäht werden.

Distale Divertikel

Epiphrenische Pulsionsdivertikel oberhalb des UÖS sind viel seltener, weil hier keine präformierten Muskellücken bestehen. Sie werden ebenfalls abgetragen und mit einer Kardiomyotomie kombiniert. Um einen postoperativen Reflux zu vermeiden, wird eine anteriore Semifundoplikatio angelegt.