Darmparalyse

Die entzündlichen Reaktionen lösen am Darm zunächst eine Hypermotilität aus, die nach kurzer Zeit in einen paralytischen Ileus übergeht, weil die reaktive Aktivierung des Sympathikus und die Toxine und Mediatoren hemmend auf die Plexus in der Darmwand wirken. Die Resorptionsfähigkeit im Dünndarm vermindert sich und die Sekretion erhöht sich. Gas und Flüssigkeit akkumulieren und die Darmschlingen distendieren.

Flüssigkeitsverschiebung

Da das Peritoneum bei der Entzündung mit einer Vasodilatation und einer Permeabilitätssteigerung reagiert, strömt Flüssigkeit in die Bauchhöhle. Insbesondere das lockere Bindegewebe unter dem Mesothel schwillt durch das Ödem an. Diese Verlagerung von Flüssigkeit, Elektrolyten und Proteinen in den „dritten Raum“ entzieht dem intravasalen Raum massive Flüssigkeitsmengen. Bei einer ausgedehnten Entzündung werden innerhalb von 24 Stunden 4–6 l Flüssigkeit intraperitoneal eingelagert. Um den Flüssigkeitsverlust in den „dritten Raum“ zu kompensieren, werden vom Organismus Aldosteron und ADH sezerniert. Da die Wasserresorption aber höher sein kann als die Natriumresorption, bildet sich nicht selten eine relative Hyponatriämie aus, die weitere Elektrolyt- und Flüssigkeitsverschiebungen zwischen den einzelnen Kompartimenten verursacht.

Systemische Reaktion

Durch die Katecholaminausschüttung, die zunehmende Hypovolämie und die beginnende metabolische Azidose wird das Herz-Kreislaufsystem zunehmend beeinträchtigt. Es treten häufig eine Tachykardie und verminderte Kontraktilität des Myokards auf. Eine adäquate Volumensubstitution ist in dieser Situation die entscheidende Therapie, um das Herz-Kreislaufsystem zu stabilisieren und einem Multiorganversagen vorzubeugen.

Die Therapie der Peritonitis hängt von der Ursache ab und wird bei den entsprechenden Krankheiten besprochen. Generell ist die Therapie bei der sekundären Peritonitis aber kausal: Die Ursache der bakteriellen Kontamination muss beseitigt werden.

Therapieprinzipien bei der Peritonitis

Fokussanierung

Korrektur der Flüssigkeitsverschiebung

Kalkulierte bzw. gezielte Antibiose

Optimierung der Mikrozirkulation und Sauerstoffversorgung

Operationsindikationen

Wenn eine bakterielle Besiedlung die Ursache der Peritonitis ist, dann wird die Operation immer in Erwägung gezogen, wenn keine anderen interventionellen Verfahren zur effektiven Fokusbeseitigung verfügbar sind.

Operation

Der primäre Eingriff beschränkt sich zunächst auf die Entfernung des Fokus sowie die ausgiebige Spülung und Drainage. Alle Manipulationen des hyperämischen, ödematösen Gewebes sind auf ein Minimum zu beschränken, um das Gewebe nicht überflüssig zu verletzen oder Blutungen hervorzurufen. Eine systemische Antibiose und nachfolgende intensivmedizinische Behandlung sind erforderlich. Auch wenn die Bauchhöhle ausgiebig gespült wurde, ist die Keimdichte am Ende meistens noch relativ hoch, so dass die geschwächte Immunabwehr überfordert ist. Deshalb wird die Bauchhöhle in diesen Situationen wiederholt gespült. Als Spüllösung hat sich Ringer-Laktat-Lösung bewährt. Spülungen mit Povidon-Jod sollten nur bei massiver Kontamination vorgenommen werden. Danach sind sie nicht mehr hilfreich. Von wenigen Chirurgen wird Taurolidin als Spüllösung empfohlen. Neben dem hohen Preis sollte beachtet werden, dass eine Wirkung erst nach ungefähr 15 Minuten eintritt.

Reoperationen

Es wird empfohlen, die Bauchhöhle so oft zu spülen, bis sie bei den Reeingriffen als „sauber“ erscheint und der Fokus vollständig saniert ist. Leider gibt es kein einfaches und objektives Kriterium, um die Entscheidung zu begründen, mit den Lavagen aufzuhören. Der Chirurg wird sich nach seinen Erfahrungen, dem individuellen Verlauf und intraoperativen Befund richten. Solange der Herd nicht saniert erscheint, sind alle Anstrengungen zu unternehmen, um den Fokus für den septischen Prozess zu beseitigen oder einzudämmen.

Temporärer Bauchdeckenverschluss

Ein Problem bei den wiederholten abdominellen Lavagen ist der temporäre und endgültige Verschluss der Bauchdecke. Ist nur eine weitere Lavage am darauffolgenden Tag geplant, kann der Verschluss bis zum endgültigen Eingriff verschoben werden. Die Wunde wird dann nur mit einer Schutzfolie sicher abgedeckt und beim zweiten Eingriff in üblicher Technik verschlossen. Bei wiederholten Lavagen kann ein resorbierbares Netz großflächig eingenäht werden. Dadurch wird ein abdominelles Kompartment-Syndrom sicher verhindert, denn durch die regelhafte Distension des Darmes und der häufig „aggressiven“ Flüssigkeitstherapie bei einer Sepsis würde der intraabdominelle Druck deutlich ansteigen. Da sich die nicht richtig verschlossene Bauchdecke aufgrund ihrer spontanen Eigenaktivität retrahiert, ist ein späterer definitiver Verschluss meistens schwierig. Wird in diesem Zustand der Verschluss erzwungen, dann führt die relativ hohe Nahtspannung zu einem deutlich erhöhten intraabdominellen Druck und begünstigt eine Fasziennekrose oder spätere Nahtdehiszenz. Häufig reicht es aus, noch einige Tage zu warten, bis sich die paralytisch bedingte Distension und die Flüssigkeitseinlagerung deutlich vermindert haben. Danach kann das Abdomen fast immer verschlossen werden. Um die Heilung zu beschleunigen, könnten die freiliegenden Viszera z.B. mit einem teuren Kollagenvlies bedeckt werden. Wenn die Faszien nicht vollständig adaptiert werden können, wird im eigenen Vorgehen ein resorbierbares Netz implantiert und darüber Subkutangewebe und Haut verschlossen. Der Narbenbruch wird im darauffolgenden Jahr repariert. Einige Chirurgen legen auch eine Vakuumversiegelung in das offene Abdomen, um die Sekrete abzuleiten und die Wundränder durch den Sog zu adaptieren.

Abszessdrainage

In einigen Fällen findet sich eine lokalisierte Peritonitis bei einem gut abgrenzbaren Herd, der interventionell therapiert werden kann. Hier wird die sonographisch- oder CT-gesteuerte Drainage eingelegt und der Abszess abgeleitet. Eine gezielte Antibiose unterstützt das Vorgehen.