Der häufigste Zugang bei großen Eingriffen ist die Mittellinienlaparotomie. Dadurch kann die Bauchhöhle schnell und sicher eröffnet werden. Sie bietet einen adäquaten Überblick und ist von der Symphyse bis zum Xiphoid beliebig erweiterbar. Bei unkompliziertem Verlauf tritt keine muskuläre Schwäche auf und störende Taubheitsgefühle sind selten. Allerdings ist die Inzidenz an Narbenbrüchen höher als bei anderen Inzisionen, auch wenn die Inzision adäquat verschlossen wurde.

Vorteile	Nachteile
Gute Übersicht	Häufig Hernien
Beliebig erweiterbar
Schnelle Laparotomie
Wenig Parästhesien

Zugang

Die Haut wird in der Mittellinie durchtrennt und der Nabel links herum umschnitten, weil auf der rechten Seite die obliterierte V. umbilicalis zur Leber zieht. Nach der Durchtrennung des Unterhautfettgewebes wird die Linea alba durchtrennt, die sich besonders gut im Oberbauch an den ineinander verflochtenen Fasern erkennen lässt. Unter der Linea alba befindet sich das präperitoneale Fett mit mehreren kleinen Gefäßen, gefolgt vom Peritoneum. Im Unterbauch ist auf dem präperitonealen Fett der obliterierte Urachus manchmal gut erkennbar, der von der Blase zum Nabel zieht. Während die Durchtrennung der Faszie bis zur Symphyse unproblematisch ist, sollte das Peritoneum und das Fettgewebe im kaudalsten Abschnitt vorsichtig durchtrennt werden, denn hier kann die Blase verletzt werden. Es ist hilfreich, die letzten Zentimeter von der Mittellinie nach lateral auszuweichen und dadurch eine Blasenverletzung in allen Fällen sicher zu vermeiden.

Verschluss

Während die Mittellinienlaparotomie früher vierschichtig (Peritoneum – fortlaufend, Faszie – Einzelnaht, Subkutanschicht – Einzelnaht und Haut) verschlossen wurde, hat sich in den letzten Jahren das Verfahren deutlich vereinfacht, weil meistens nur noch die Faszie und die Haut genäht werden. Inwieweit das Peritoneum und das Subkutangewebe gesondert verschlossen werden sollten, wird kontrovers diskutiert und kann nicht allgemeinverbindlich festgelegt werden. Eine zusätzliche Naht des Peritoneums ist aufgrund der schnellen Heilung aber im Prinzip verzichtbar. Ihre minimale Haltekraft verhindert weder einen Platzbauch noch eine Narbenhernie, so dass sie nicht stabilisierend wirkt. Aus Tierstudien ist außerdem gesichert, dass die Naht des Peritoneums eine geeignete Methode ist, um Verwachsungen zu verursachen, so dass die Peritonealnaht nachteilig für den Patienten ist. Es gibt heutzutage keine guten Argumente, die eine gesonderte Peritonealnaht begründen. Ähnliches gilt für die Naht des subkutanen Gewebes. Auch sie ist nicht mehr obligatorischer Bestandteil des Wundverschlusses. Auch sie trägt weder zur Stütze der Bauchdecken bei, noch vermindert sie die Rate an Wundkomplikationen.

Technik

Folgendes Vorgehen hat sich pragmatisch bewährt: Die Faszienränder werden dargestellt und die Linea alba mit einer fortlaufenden Schlingennaht aus langfristig resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 1 verschlossen. Bei Relaparotomien müssen die gesunden Faszienränder manchmal zusätzlich herauspräpariert werden. Die Nahtabstände bei der Fasziennaht betragen ein Zentimeter und der Abstand zum Wundrand mindestens 1,5 Zentimeter. Die Abstände sind unbedingt einzuhalten. Es ist nicht ausreichend, nur die Linea alba zu nähen, sondern es müssen beide Faszien vor ihrem Übergang in die Linea alba mit der Naht gefasst werden. Wird lediglich die Linea alba zusammengenäht, ist die Haltekraft nur halb so groß. Das gilt auch für Einzelnähte. Unterhalb der Linea arcuata ist es dagegen ausreichend, die vordere Rektusscheide mit denselben Stichabständen zu nähen, denn hier ist keine stabile hintere Rektusscheide vorhanden. Wenn so vorgegangen wird, dann werden in den oberen Abschnitten bei fast jedem Stich auch geringe Teile des Peritoneums mitgefasst. Nur unterhalb der Linea arcuata kann auf die Peritonealnaht sicher verzichtet werden. Die fortlaufende Naht wird so gelegt, dass der erste und letzte Stich durch gesundes, nicht-inzidiertes Gewebe gestochen werden. Für die Haltekraft ist ein einzelner Faden besser, als mehrere Fäden zu knüpfen. Nach dem Faszienverschluss wird das Subkutangewebe sorgfältig gespült und damit von Fettnekrosen befreit. Nach subtilster Blutstillung wird die Haut genäht oder geklammert. Ist nach Narbenexzisionen oder sonstiger Mobilisation des Subkutangewebes mit subkutanen Hohlräumen zu rechnen, dann wird das Gewebe durch Nähte adaptiert oder die Einlage einer Saugdrainage erwogen.