Es gibt keine optimale Einstellung des elektrischen Generators und keine optimale Elektrodenform für alle Situationen. Für die allgemeine Routine hat sich die Messerelektrode bewährt. Mit der Spitze der Elektrode wird das Gewebe durchtrennt und mit der größeren seitlichen Fläche koaguliert. Dazu wird ein Koagulationsstrom gewählt. Der Generator wird dazu so eingestellt, dass an der Spitze der Elektrode die Stromdichte so hoch ist, dass kleine Funken auftreten und das Gewebe durchtrennt wird. Wenn in dem Gewebe kleine Gefäße sind, dann werden sie mit der Messerschneide der Elektrode koaguliert und das Gewebe zugleich durchtrennt. Bei Gefäßen mit einem Durchmesser von ein bis zwei Millimetern wird das Gewebe mit der Pinzette gefasst und koaguliert.

Argon-Beamer

Wenn eine großflächige Blutung fulguriert werden soll, dann sollte der Argon-Beamer verwendet werden. Ist dieser nicht verfügbar, dann wird der Koagulationsmodus auf „Spray“ gesetzt und die Leistung des Generators erhöht. Mit einer Kugelelektrode wird das Gewebe fulguriert. Die Elektrode sollte das Gewebe dabei nicht berühren, denn die Elektrode wird sich sonst am Gewebe festbrennen. Besser ist hierzu der Argon-Beamer, der bereits bei einem Abstand von einem Zentimeter zum Gewebe „zündet“ und eine kontrollierte Fulguration ermöglicht. Die Fulguration führt nicht zu einer tiefen Blutstillung, sondern nur zu einer oberflächlichen Verkohlung. Es bildet sich eine harte Kruste, die den blutenden Gefäßen einen gewissen Widerstand bietet. Die Spitze des Argon-Beamer sollte niemals in das Gewebe gehalten werden, weil das Gas mit einem hohen Druck in das Gewebe geblasen wird.

Weiße Koagulation

Manchmal soll das Gewebe mehr in der Tiefe koaguliert und wenig Gewebe verkohlt oder evaporiert werden. Dazu sollte der Koagulationsmodus „Soft“ oder „Dessicate“ eingestellt werden, der primär eine weiße Koagulation erzeugt. Als sehr günstig hat sich dieser Modus bei oberflächlichen Blutungen aus parenchymatösen Organen erwiesen. Dieser Modus wird auch verwendet, wenn bei einer Leberresektion die kleinen Gefäße koaguliert werden sollen. Dieser Modus ist günstiger als der Fulgurationsmodus, weil das Gewebe nicht so schnell zerstört wird. Gerade kleine und verletzliche Gefäße werden damit gut koaguliert.

Laparoskopische Chirurgie

Bei laparoskopischen Operationen wird ein Koagulationsstrom für das Schneiden und Koagulieren eingesetzt. Der Effekt an der Elektrode kann zusätzlich moduliert werden, indem hintereinander nur sehr kurze Stromstöße appliziert werden. Dadurch kann sich die thermische Energie langsamer in die Tiefe ausbreiten und das Gewebe koaguliert, ohne dass das Gewebe verkohlt.

Gefahren

Vor monopolarem Strom wird in der laparoskopischen Chirurgie gewarnt, weil der Stromfluss nicht so genau zu kontrollieren sein soll wie in der konventionellen Chirurgie. Über unbemerkte Koagulationen benachbarter Darmabschnitte wurde berichtet. Dieses Risiko ist nach persönlicher Meinung bei adäquatem Gebrauch und normaler Umsicht nur geringgradig höher. Allerdings sollten die verwendeten Instrumente gut isoliert sein. Ist an kritischen Stellen eine Koagulation erforderlich, dann wird bipolarer Strom verwendet. Bei Blutungen aus dem großen Netz oder mittelgroßen Gefäßen hat sich ebenfalls der bipolare Strom als sehr günstig erwiesen. Mit dem laparoskopischen bipolaren Instrument, das mit einer Schneide kombiniert wurde (Atlas®, Covidien) wird die blutstillende Durchtrennung des Gewebes zusätzlich erleichtert.

Ultraschalldissektor

Zusätzlich zu den elektrochirurgischen Instrumenten werden auch andere Energiequellen wie Licht oder Ultraschall in der Chirurgie eingesetzt. Am bedeutendsten in der Viszeralchirurgie ist sicherlich das sogenannte Ultraschallmesser (Harmonic Ace™ [Ultracision], Ethicon). Es handelt sich dabei um einen Metallstab, der in eine sehr hochfrequente Schwingung von 50000 Hz versetzt wird. Wenn das Gewebe mit diesem Metallstab berührt wird, dann wird die mechanische in thermische Energie transformiert. Da die Temperaturentwicklung nicht so hoch ist wie bei der Applikation elektrischer Energie, wird das Gewebe nicht evaporiert oder verkohlt, sondern nur koaguliert. Sehr häufig wird eine Art Klemme bzw. Schere eingesetzt, bei der zunächst die Energie zur Koagulation appliziert wird, und dann das Gewebe durchtrennt wird. Gegenüber dem monopolaren Strom hat es den Vorteil, dass die Wirkung streng lokalisiert ist und nur wenig Wärme nach lateral dringt. Es ist aber nicht ganz so effektiv wie der elektrische Strom.