Die normale Wundheilung kann von vielen Faktoren gestört werden. Einige Einflüsse können vom Chirurgen kontrolliert werden, so dass Wundheilungsstörungen häufig vermeidbar sind. Sie sollten nicht als Schicksal aufgefasst werden, sondern als Herausforderung, die Umstände und lokalen Verhältnisse zu verbessern, um die Voraussetzungen für eine ungestörte Heilung zu schaffen.

Systemische Einflüsse	Lokale Einflüsse
Hypothermie	Nekrosen
Hypoxie	Serome/Hämatome
Ischämie	Bakterielle Kontamination
Diabetes mellitus	Fremdkörper
Arteriosklerose	Wundquetschung
Adipositas	Nähte/Klammern
Bestrahlung
Medikamente

Hypothermie und Ischämie

Zu den systemischen Faktoren, die die Heilung verschlechtern, gehören die Hypothermie, die verminderte Sauerstoffversorgung und die Durchblutungsstörung. Glücklicherweise kann dem Patienten bereits während der Operation genügend Wärme zugeführt werden, so dass eine Unterkühlung fast immer ausbleibt. Die optimale Versorgung mit Sauerstoff darf sich nicht nur auf die Operation beschränken, sondern sollte auch die direkt anschließende postoperative Phase einschließen. Häufig sind die Durchblutungsverhältnisse im Wundgebiet nicht optimal. Sie können durch eine Vasokonstriktion oder Mikrozirkulationsstörung noch zusätzlich verschlechtert werden. Der Optimierung der Herz-Kreislauf-Situation ist deshalb auch nach der Operation höchste Priorität zu widmen. Ein unterkühlter, blasser und hypotoner Patient ist dem vielfach höheren Risiko einer Infektion ausgesetzt als ein optimal versorgter Patient.

Operationstechnik

Auch die operative Technik beeinflusst den Heilungsverlauf. Generell sollte das Gewebe so atraumatisch wie möglich behandelt werden. Überflüssige Manipulationen oder gar flächenhafte Verbrennungen mit Elektrokoagulation sind zu vermeiden. Während der Operation sollte die Wunde vor Austrocknung geschützt und jede bakterielle Kontamination verhindert werden. Bei einer Naht sollte die Wunde keinesfalls unter Spannung stehen. Nekrosen sind zu entfernen und jegliche Hämatom- und Serombildung zu meiden.

Risikofaktoren

Aus umfangreichen Sammelstatistiken gelten folgende Faktoren als gesichert, eine Wundinfektion zu begünstigen: älter als 40 Jahre, ASA-Klassifikation über 2, Notfalloperationen, Raucher, Alkoholiker, Steroideinnahme, Diabetes mellitus, Dyspnoe, präoperative Bestrahlung, niedriges Serumalbumin (<3,5 mg/dl) oder erhöhtes Bilirubin. Diese Faktoren beeinflussen als unabhängige Risikofaktoren das Auftreten einer Infektion im Operationsgebiet.

Wundkontamination

Aber selbst wenn alle Störfaktoren beseitigt wurden, sind Infektionen nicht immer zu verhindern, denn jede Wunde ist in unterschiedlichem Ausmaß kontaminiert. Es gibt keine absolut sterile (aseptische) Wunde, so dass die Einteilung in „kontaminierte vs. nicht-kontaminierte“ bzw. „aseptische vs. septische“ Wunden auch nicht qualitativ, sondern quantitativ zu verstehen ist. Der alleinige Nachweis von Keimen in der Wunde ist zunächst unbedenklich, denn selbst 100000 apathogene Keime/g Gewebe verursachen unter optimalen Wundbedingungen keine Infektion, sondern erst eine höhere Zellzahl. Infektionen treten erst dann auf, wenn das Gleichgewicht zwischen Mikroorganismen und Immunabwehr gestört ist. So kann auch eine geringere Zahl von ungefähr 1000 Keimen/g Gewebe eine Infektion auslösen, wenn die Keime hoch pathogen sind und damit den Kampf gegen die Immunabwehr „gewinnen“. Mit zunehmender Virulenz der Erreger und der Anwesenheit von Fremdkörpern, Nekrosen oder Ischämien nimmt die Keimzahl, die für die Manifestation einer Infektion notwendig ist, um Zehnerpotenzen ab. Eine manifeste Infektion entpuppt sich nur als ein erworbenes Übergewicht auf Seiten der Bakterien.

Kontaminationsklassen

Jede Wunde wird in eine Kontaminationsklasse eingeteilt:

Nicht kontaminierte Wunden	Sie befinden sich in einem nicht-infizierten Operationsgebiet, d.h. ohne Zeichen einer Entzündung und ohne Eröffnung des Respirations-, Gastrointestinal-, Genital- oder Harntraktes (früher: hochaseptisch).
Sauberkontaminierte Wunden	Es sind Wunden, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal-, Genital- oder Harntrakt unter kontrollierten Bedingungen eröffnet wurde und bei der es nicht zu einer außergewöhnlichen Kontamination kam. Hierzu gehören Operationen an den Gallenwegen, der Appendix, der Vagina und des Oropharynx (früher: aseptisch).
Kontaminierte Wunden	Es sind frische, akzidentielle Wunden mit einem ungewollten größeren Bruch in der aseptischen Technik oder der erheblichen Ausbreitung von intestinalem Inhalt. Inzisionen in eine akute, aber nicht eitrige Entzündung gehören ebenfalls in diese Kategorie (früher: bedingt septisch).
Manifest infizierte Wunden	Sie haben alle Zeichen der Infektion oder treten nach Perforation von Hohlorganen des Gastrointestinaltraktes auf, so dass bei diesen Wunden bereits präoperativ eine Infektion vorliegt (früher: septisch).

Antibiotikaprophylaxe

Am Ende einer Operation können sich die Bakterien in der Wunde ungestört vermehren, weil die humoralen und zellulären Abwehrmechanismen erst langsam aktiviert werden. Je nach Anzahl und Virulenz der Bakterien werden sich diese unterschiedlich schnell vermehren. Je nach den Wundbedingungen (Ischämie, Nekrosen, Hämatom, Serom und Fremdkörper), dem Allgemeinzustand (Diabetes, Arteriosklerose, Adipositas) und der allgemeinen Abwehrlage (Medikamente) wird ihre Vermehrung begünstigt oder gehemmt. Hier liegt der Erfolg einer Antibiotikaprophylaxe begründet. Nur wenn bereits zu Beginn der Operation ein ausreichender antibiotischer Wirkspiegel im Gewebe vorliegt, werden die lokalen Bedingungen für die Keimvermehrung ungünstiger. Es sollte deshalb immer darauf geachtet werden, dass mit der Narkoseeinleitung auch das Antibiotikum appliziert wird und dass ein Antibiotikum mit geeignetem Wirkspektrum und ausreichender Dosierung gewählt wurde.

Wundspülung

Der Chirurg sollte alles unternehmen, um die Keimbelastung des Organismus während des Eingriffes zu minimieren, z. B. indem er den Wundbereich mehrfach spült. Inwieweit dazu Spüllösungen mit aseptischen oder antibiotischen Zusätzen nötig sind, ist sehr umstritten und eher fraglich. Wichtig ist, eine geeignete aseptische Lösung zu verwenden (s.u.).