Diabetes mellitus

Patienten mit einem behandlungsbedürftigen Diabetes mellitus weisen ein höheres Operationsrisiko auf als metabolisch gesunde Patienten. Besonders Patienten mit diabetischen Spätfolgen und schweren Nebenerkrankungen zeigen eine höhere postoperative Sterblichkeit. Auf typische Begleiterkrankungen des Diabetes mellitus wie Nephropathie, Angiopathie und Neuropathie sind deshalb unbedingt zu achten. Die Patienten leiden häufig an einer KHK, an Herzrhythmusstörungen oder einer Kardiomyopathie sowie peripheren und zerebralen Durchblutungsstörungen. „Stille“ Myokardinfarkte sind nicht selten, so dass bei mangelnder körperlicher Betätigung ein Ruhe-EKG trotz fehlender Beschwerden angezeigt ist. Eine autonome Neuropathie prädisponiert insgesamt zu einer perioperativen Hypotension, Ruhetachykardie oder Orthostase-Problemen. Sie kann auch eine Gastroparese bewirken, die die Magenentleerung verzögert, so dass der Patient unbedingt die präoperative Nahrungskarenz einhalten sollte. Da Nephropathien ebenfalls häufig sind, sollte die glomeruläre Filtrationsrate bestimmt werden. Wenn eine proliferative Retinopathie bekannt ist, sollte der Blutdruck gut eingestellt sein und engmaschig kontrolliert werden, weil hohe Blutdrücke zu Glaskörpereinblutungen führen können.

Präoperative Einstellung

Da die Blutzuckerwerte sowohl in mg/dl als auch in mmol/l angegeben werden, sind immer beide Maßeinheiten angeführt, die sich folgendermaßen umrechnen lassen:

mg/dl x 0,056 = mmol/l und mmol/l x 18,02 = mg/dl

Der Blutzucker sollte vor einem Wahleingriff möglichst gut eingestellt werden. Als Leitwert wird ein HbA1 von unter 7 % angestrebt. Vor der Mahlzeit sollte er 80–110 mg/dl (4,5–6,0 mmol/l), nach der Mahlzeit 100–145 (5,5–8,0) und vor der Nacht 110–130 (6,0–7,5) betragen. Bereits einige Tage präoperativ sind langwirksame Insuline durch kurzwirksame zu ersetzen. Kurz wirkende orale Antidiabetika sollten am Operationstag nicht eingenommen werden. Langwirksame orale Antidiabetika sollten 48 bis 72 Stunden vorher abgesetzt werden. Für die direkte präoperative Phase sollte beim insulinpflichtigen Diabetiker berechnet werden, wie viel Insulin er am Morgen vor der Operation applizieren sollte. Dazu wird zunächst die Insulinbasisdosis berechnet, die der Patient zur Lipolysehemmung und zur Aufrechterhaltung seines Stoffwechsels benötigt. Sie entspricht der Hälfte der täglichen Insulingesamtdosis. Wenn man diese auf vier Tagesdosen aufteilt, dann sind ein Achtel der Insulindosis für den Morgen der Operation erforderlich. Sollte der Patient eine Insulinpumpe besitzen, dann ist diese um ca. 50 % zu reduzieren. Sollte sich am Operationstag die Operation verschieben, sollte individuell und unter Kenntnis des aktuellen Blutzuckerspiegels entschieden werden, wie viel Glucose oder Insulin der Patient erhalten soll.

Metformin

In einigen Leitlinien wird noch empfohlen, das Biguanid Metformin bereits 48 Stunden vor der Operation abzusetzen, weil eine Laktatazidose befürchtet wird. Biguanide sind hervorragende Medikamente, die heute zur Standardtherapie des Typ-2-Diabetes mellitus gehören. Sie hemmen die Glucoseresorption im Darm, vermindern die Gluconeogenese der Leber und erhöhen die Glucoseaufnahme im Muskel. Zusätzlich wirken sie günstig auf die kardiovaskulären Nebenerkrankungen. Metformin wird renal ausgeschieden und kumuliert bei einer Niereninsuffizienz. Leider blockieren Biguanide den Laktatabbau in der Leber, so dass bei vermehrter perioperativer Laktatproduktion eine Laktatazidose drohen kann. Die Biguanide wurden deshalb lange Zeit restriktiv eingesetzt. In jüngster Zeit wird Metformin aber sehr häufig eingesetzt, weil es sehr viel Vorteile bietet. Das Risiko der Laktatazidose wird auf 8–9 auf 100 000 Patientenjahre geschätzt und scheint sich von anderen Therapieformen nicht zu unterscheiden. Da bei normaler Nierenfunktion die Halbwertszeit nur drei Stunden beträgt, braucht Metformin nicht unbedingt 48 Stunden vorher abgesetzt werden.

Postoperative Einstellung

Da eine optimale Einstellung des Blutzuckers die Komplikationen vermindert, wird heutzutage ein perioperativ „normaler“ Blutzucker von 80–160 mg/dl (4,4–8,9 mmol/l) angestrebt. Die früher geübte Praxis der permissiven Hyperglykämie mit Blutzuckerwerten um 200 mg/dl (11,1 mmol/l) ist verlassen worden. Im postoperativen Verlauf soll der Blutzucker aber nicht zu niedrig eingestellt werden, um gefährliche Hypoglykämien zu vermeiden. Das Ziel besteht im Wesentlichen darin, sowohl Hypoglykämien als auch exzessive Hyperglykämien zu vermeiden. Postoperativ wird der Blutzucker im Aufwachraum und danach zunächst alle zwei Stunden kontrolliert. Liegen die Werte im Zielbereich reicht eine Kontrolle alle vier Stunden aus. Besonders sorgfältig ist der Blutzucker zu kontrollieren, wenn nach großen Eingriffen oder entzündlichen Erkrankungen Glucoselösungen gegeben werden (s.u.). Erst wenn der Patient wieder normale Kost zu sich nimmt, wird das präoperative Regime angeordnet. Bei allen Diabetikern ist der Blutzucker regelmäßig, mindestens einmal täglich zu kontrollieren. Zur guten Einstellung sind allerdings vier Blutzucker-Selbstkontrollen erforderlich.

Typ-1-Diabetes

Beim Typ-1-Diabetes muss unbedingt eine Basisinsulinversorgung gewährleistet sein, denn auch im Hungerzustand benötigt der Patient Insulin. Man sollte nicht auf die Hyperglykämie warten, bis Insulin gegeben wird, denn bereits vorher kann eine Ketoazidose auftreten.

Insulintherapie

Von einer Glucose-Insulin-Kalium-Infusion ist auf peripheren Stationen unbedingt abzuraten. Sie können während der Operation oder auf einer Intensivstation erforderlich werden, um den Blutzucker optimal einzustellen. Dabei ist der Blutzucker sehr engmaschig zu kontrollieren, um Hypoglykämien sicher zu vermeiden. Intraoperativ wird Insulin intravenös appliziert, um einen sicheren Effekt zu erreichen, wobei die kurze Halbwertszeit von ca. 5 Minuten zu beachten ist. Eine Einheit Insulin senkt den Blutzucker um ca. 10–50 mg/dl (0,56–2,8 mmol/l). Parallel werden 5- bis 10-prozentige Glucoselösungen infundiert, um eine Hypoglykämie zu verhindern.

Insulinperfusoren

Auf Intensiv- oder Überwachungsstationen werden häufig Insulinperfusoren zur optimalen Blutzuckereinstellungen eingesetzt. Dazu werden zum Beispiel 50 IE Altinsulin auf 50 ml NaCl 0,9% aufgezogen, so dass 1 ml einer Einheit Insulin entspricht. Die kontinuierlich applizierte Insulinmenge richtet sich nach dem aktuellen Blutzuckerwert, der zunächst stündlich gemessen wird, bis der Zielwert erreicht ist. Wenn die metabolische Situation stabil erscheint, dann sind Kontrollen alle zwei oder vier Stunden möglich. Bei einer Veränderung der enteralen oder parenteralen Ernährung sollte allerdings der Blutzucker wieder engmaschig kontrolliert werden. Im eigenen Vorgehen ist ein Insulinperfusor auf der normalen Station verboten. Sollte der Patient zu Untersuchungen oder Behandlungen transportiert werden, dann ist der Insulinperfusor auszustellen.

Korrektur des Blutzuckers

Wenn man unterstellt, dass eine Einheit Altinsulin den Blutzucker um 30 mg/dl vermindert, dann kann die sogenannte 30iger Regel verwendet werden. Wenn der Blutzucker 270 mg/dl und der Zielwert 120 mg/dl betragen, dann wird die Differenz von 150 mit 150/30=5 Einheiten Altinsulin behandelt. betragen der Blutzucker 220 mg/dl und der Zielwert 160 mg/dl, dann sind 60/30=2 Einheiten Altinsulin ausreichend. Diese Dreißiger-Regel hat sich im klinischen Alltag bewährt. Man sollte aber immer daran denken, dass es auch Patienten gibt, deren Blutzucker sich nach einer Einheit Altinsulin nur um 10 mg/dl oder sogar um 50 mg/dl ändert. In diesen Fällen wäre entweder eine Zehner-Regel oder Fünfziger-Regel anzuwenden. Wird in einer Klinik der Blutzucker in mmol/l angegeben, dann sollte eine Zweier-Regel verwendet werden, die bei der Umrechnung einer 36er-Regel entspräche. Es wird mithin vermutet, dass eine Einheit Altinsulin den Blutzucker um 2 mmol/l vermindert. Betragen der Blutzucker 16 mmol/l und der Zielwert 6 mmol/l, dann sollten 5 Einheiten Altinsulin appliziert werden.